Det var 475 mennesker om bord da passasjerfergen Sewol forliste 16. april. Over 300 mennesker omkom. Bare 174 personer ble reddet.
Skipet hadde ikke livbåter, kun redningsflåter.
Koreanske myndigheter har satt i gang gransking, men har allerede skjerpet noen krav.
Fra og med 1. juni skal alle passasjerer registreres elektronisk. Biler og andre kjøretøy registreres elektronisk fra 1. juli.
Innenlandsferger skal få «svarte bokser» som registrerer dato, tid, posisjon, hastighet, retning, være og kommunikasjon på brua.
Ingen livbåtkrav
Det er ikke nevnt noe om krav til livbåter.
Ettersom Sewol bare var registrert for innenriksfart, er det ikke krav om livbåter. Myndigheten har basert seg på at flåter er nok og at andre fartøy vil rekke fram til havarister for å evakuere passasjerer.
Internasjonale maritime eksperter og kommentatorer, reiser mange kritiske spørsmål til skipssikkerheten.
En av dem, kaptein Bill Doherty i Nexus Consulting, sier til magasinet The Maritime Executive at forliset var kulminasjonen av en rekke uheldige omstendigheter og feil. Det begynte allerede flere måneder tidligere.
Les også: Stockholms nye el-ferge lader på ti minutter
Endret tyngdepunkt
Da ble Sewol bygget på.
Skipet ble forlenget med 10 meter og ekstra kabiner og passasjerfasiliteter ble bygget på i de øvre dekk. Skipets gravitasjonssenter og tipp-punkt ble dermed løftet opp.
– Det ser ut som om forliset var et unngåelig siste ledd i en systematisk kjede av feil, sa Doherty.
Han har mange års erfaring som kaptein både i US Navy og på tankskip, containerskip, forskningsfartøy og hurtiggående ferger. Før han begynte i Nexus Consulting, var han "Safety Manager" i Norwegian Cruise Lines.
Feilmelding på styring
To uker før ulykken skal mannskapet på skipet ha krevd reparasjon av styresystemet. Det kom feilmeldinger om "no voltage". Rett før Sewol tippet rundt, skal skipet hatt black out i 36 sekunder, ifølge Ariang News i Korea.
Tredjestyrmannen, som sto ved roret da skipet mistet strømmen og dermed styringen, hadde ikke fått opplæring i hvordan slike situasjoner skal håndteres.
Rederiet skal ha brukt bare 521 dollar (ca. 3000 kroner) til mannskapsopplæring i 2013. Kun to redningsflåter ble sjøsatt, men ikke åpnet. Til det krevdes manuell inngripen.
Overlevende passasjerer sier at de ble bedt om å gå til lugarene, holde seg i ro og vente på å bli reddet.
Les også: Superbru over Norges dypeste fjord skal tåle en skipskollisjon
Stakk fra skipet
Da forliste var et faktum, gjorde kapteinen det samme som Costa-Concordia-kapteinen i 2012 – han forlot skipet mens det fortsatt var mange passasjerer igjen.
Kapteinen ble tatt om bord på et kystvaktfartøy, bare iført t-skjorte og underbukse.
Kystvaktskipets kaptein var ikke klar over at det var Sewols kaptein han hjalp til å forlate det synkende skipet med 300 passasjerer igjen om bord.
Teip og tyggegummi
The Maritime Executive skriver at det tegnes et bilde av et skip som var pent malt, men holdt sammen av gaffateip og tyggegummi.
Blant feil og mangler kaptein Doherty viser til, er at skipet skal ha vært overlastet og at containere på dekk ikke var sikret.
Dårlig stabilitet
Sewol skal ha fraveket normal rute like før forliset. Skipet skal så ha gjort en brå manøver mot venstre. Analyser av AIS-data viser en hurtig endring av kurs rett før kantringen. Det bekreftes også av mannskapet.
Den koreanske kystvakten mener at lasten må ha forskjøvet seg og dermed gjort det umulig for mannskapet å manøvrere skipet, som derved fikk slagside og tok inn vann.
Kapteinen som normalt fører Sewol hadde ferie da ulykken skjedde. Han har fortalt ulykkesgranskerne at han hadde advart rederiet om at skipet fikk dårligere stabilitet etter ombyggingen.
Tre nye dekk ble satt på etter at Chonghaejin Marine overtok Sewol og søsterskipet Ohamana fra et japansk rederi i 2012.
Les også: Denne påhengeren har 557 hestekrefter
Overlast
Flere koreanske maritime eksperter og kapteinen mener ombyggingen av skipet var medvirkende årsak til at skipet kantret.
Tallene spriker om hvor mye last skipet hadde.
Ulykkesgranskerne legger vekt på at skipet ser ut til å ha hatt 3.600 tonn last, det vil si tre ganger så mye last som klasseselskapet har satt som grense.
Maks tillatt godslast skal ha vært 987 tonn. Det var 180 kjøretøyer om bord.
Søsterskip
Som ledd i gransking av ulykken, gikk inspektører fra Mokpo Joint Investigation Force Headquarters om bord i Ohamana og undersøkte tilstanden.
Inspektørene fant en rekke feil og mangler. De mest graverende:
- 40 redningsflåter fungerte ikke
- Evakueringssklier fungerte ikke
- Manglet utstyr for å feste og sikre biler
- Festeanordning for containere fungerte ikke ordentlig
Sewol skal ha blitt inspisert i februar 2014 av Korean Registry of Shipping (KR). Det skal ikke ha blitt funnet vesentlige feil og mangler, skrev det koreanske registeret 29. april.
Ubesvarte spørsmål
På nettstedet gCaptain.com stiller blogger Fred Fry, med mange år i den maritime næringen til sjøs og på land, en rekke spørsmål;
- Medførte mangel på livbåter at mange passasjerer døde?
- Var det mulig å evakuere alle passasjerer med flåter – der flere flåter må dele samme plattform.
- Hadde plasseringen av flåtene – 42 eller 46 – noe å si? De sto på øverste dekk ved brua. Bare to ble utløst.
- Hva hadde været å si for evakuering av skipet? Det skal ha vært rolig sjø, men mye strøm.
- Hadde økonomi noe å si for kapteinens valg? Utløsing av livbåter er "gratis" de kan heises om bord og brukes igjen. Utløsing av 42-46 redningsflåter påfører imidlertid rederiet store kostnader.
Les også:
Verdens første LNG-hybride kraftverkslekter tar form
De bygger luksustrålere for fiske og turisme
Seks havnebyer går sammen om å koble offshoreskip til landstrøm
