Det mener Statens havarikommisjkon for transport (SHT) som hele fem og et halvt år etter ulykken skjedde nå har levert sin rapport etter flyulykken på Stord.
Sviktende spoilere
Det var 10. oktober 2006 at et BAe 146-200 med registrering OY-CRG fra færøyske Atlantic Airways, som fløy fast charter for Aker Kværner mellom Stavanger, Stord og Molde i forbindelse med Ormen Lange-utbyggingen, kjørte ut av rullebaneenden på Stord lufthavn Sørstokken og deretter tok fyr.
Det var fire besetningsmedlemmer og tolv passasjerer om bord. Av disse omkom fire, seks ble alvorlig skadet og seks fikk lettere skader.
Tidlig i granskningen ble det klart at spoilerne ikke felte seg ut slik at flyet manglet bremsekraft på den fuktige rullebanen.
Les mer: Spoilerfeil bak Stord-ulykken
Ulykkesflyet bremset uten motorhjelp
Forklaringer
Ikke så merkelig er det nettopp liftspoillersystemet som opptar mesteparten av SHTs oppmerksomhet.
Nå har SHT gitt noen mulige forklaringer på hvorfor systemet sviktet, men innrømmer samtidig at ingen av forklaringene er særlig sannsynlige.
Kan ikke reversere motorkraften
Flyet var levert i 1987 og altså nesten 20 år gammelt på ulykkestidspunktet.
BAe 146 er konstruert for å fly korte distanser og for å kunne lande på korte rullebaner. Flytypen har fire Lycoming jetmotorer, men ikke mulighet til å reversere motorkraften for å hjelpe til med å bremse.
Derimot er det kraftige hjulbremser og en stor luftbrems. For å få god vekt på hjulene tidlig under landingen, og dermed god bremseeffekt, er flytypen utstyrt med liftspoilere som ødelegger mesteparten av løftet fra vingene umiddelbart etter at flyet har landet.
Flytypen er utstyrt med til sammen åtte spoilere på oversiden langs vingens bakkant. Dette er klaffer som felles ut ved hjelp av hydrauliske aktuatorer.
Seks av klaffene er liftspoilere og har som funksjon å ødelegge løftet fra vingene kort tid etter at hjulene treffer rullebanen under landing slik at flyets vekt overføres til understellet.
Liftspoilerne ødelegger rundt 80 prosent vingens løft. Derfor vil det være katastrofalt om de felles ut i lufta. Systemet fungerer slik at det er følere i understellsleggene som registrerer når støtdemperne i understellet komprimeres.
Reddet CVR-en
På grunn av brannen lyktes det kun å hente ut noe data fra ferdsskriveren, men faktisk hele den siste halvtimen fra taleregistratoren. Dette var viktig, for dette kunne verifisere at flygerne hadde satt spoilerhåndtaket i rett posisjon ved landingen.
Samtlige liftspoileraktuatorer ble funnet sterkt forbrent i flyvraket. Disse ble sendt til Luftforsvarets hovedverksted Kjeller (LHK) for røntgenfotografering. Røntgenfotograferingen viste at alle seks aktuatorene var i lukket og låst posisjon.
Men på grunn av brannskadene er ikke SHT i stand til å fastslå hvorfor disse klaffene forble inne under landing.
Mulige årsaker
Ut fra en såkalt feiltreanalyse konkluderer havarikommisjonen med følgende tre mest sannsynlige årsaker til at liftspoilerne ikke ble felt ut:
- Mekanisk svikt i overføringsmekanismen tilknyttet spoilerhåndtaket.
Den mekaniske overføringen fra håndtaket og ned til “Spoiler lever switches” er felles og kan svikte flere steder uten at det merkes av besetningen i cockpit. En feil vil gi samme virkning som om besetningen unnlot å sette spoilerhåndtaket i bakre stilling (LIFT SPLR).
Dette er i så fall en komponent som ikke tidligere har sviktet på flytypen ifølge informasjon Havarikommisjonen har hentet inn.
- Svikt i to “thrust lever micro switches”.
Det er blitt kjent at det har vært problemer med mikrobryterne og mekanismen som opererer disse. For å ivareta sikkerheten utarbeidet flyprodusenten en modifikasjon av systemet, alternativt ble inspeksjonsintervallet satt til 450 flyginger. OY-CRG var ikke modifisert i henhold til dette, og følgelig var flyet gjenstand for hyppige inspeksjoner.
Siste inspeksjon skjedde 29. august 2006. Dette var 132 flyginger før ulykken skjedde. Havarikommisjonen kan ikke tallfeste hvor stor sannsynlighet det er for at to slike brytere skal svikte i løpet av 132 flyginger.
- Deaktiverte automatsikringer i både gult og grønt liftspoilersystem
– Alle de tre mulige senarioene ovenfor fremstår som lite sannsynlig. Likevel er det et faktum at begge spoilersystemene ikke ble utfelt. Havarikommisjonens undersøkelser bekrefter at spoilerhåndtaket ble aktivert på rett tidspunkt. Følgelig må det ligge en teknisk forklaring på hvorfor spoilerne ikke kom ut, skriver SHT.
Les også: Slik skjerpes kontrollen i luftrommet
Manglet noen få meter rullebane
Det asfalterte sikkerhetsområdet på 130 meter i hver ende av rullebanen var i henhold til tidligere krav, men kortere enn nye krav (180 m). Utenfor sikkerhetsområdene skråner terrenget bratt ned i forlengelsen av begge rullebaneretninger, også dette i strid med regelverket.
Flyplassen var godkjent, men hadde krav på seg fra Luftfartstilsynet om å legge fram planer for korrigerende og kompenserende tiltak på ulykkestidspunktet.
Rullebanen var heller ikke rillet, noe som ville gitt bedre bremseeffekt på vått underlag.
Ifølge kapteinen ville 50-100 meter lengre rullebane holdt til å stoppe, styrmannen har uttalte at 10-15 meter ekstra ville vært nok, mens AFIS-fullmektig i tårnet har anslått at 50 meter lengre ville vært tilstrekkelig distanse for flyet å rekke å stanse helt.
SHT fikk gjennomført simuleringer av et Bae 146 som prøver å landet på Sørstokken uten utfelte liftspoilere. Resultatet var at det gikk med god margin på tørr rullebane, så vidt på fuktig rullebane med ikke på våt rullebane.
Stengt cockpitdør
Men selv om den direkte ulykkesutløsende årsaken er svikt i spoilersystemet, er det her - som alltid - en kombinasjon av flere faktorer som gjorde at det endte galt.
I tillegg forsvant antiblokkeringssystemet på bremsene under nødbremsingen I kombinasjon med den fuktige rullebanen medførte dette såkalt “reverted rubber hydroplaning” - gummiene i dekkene ble kokt, ogbremseeffekten ble redusert.
Når disse to faktorene suppleres med en kort rullebane, som ikke var rillet, og med utilstrekkelig sikkerhetsområde og bratt terreng i begge ender
I havarirapporten legges det til grunn at flyet holdt en hastighet på 15-20 knop da det kjørte utfor skråningen. Slik sett var muligheten for at alle kunne kommet helberget fra ulykken til stede, men flyet tok altså fyr fort.
En medvirkende faktor til at ulykken ble fatal var de nye sikkerhetsdørene inn til cockpit ikke lot seg åpne, og slik hindret passasjerer å evakuere ut derfra.
Mer flystoff: Viggen tilbake til Sola Air Show
Fant unikt krigsfly rett ved flymuseet
Nå flyr Dreamliner med GE-motorer
Se hvordan flygere blendes av lasere
