– Du har etterlatt deg flere motordeler, og det kom røyk da du tok av.
Slik lød beskjeden fra tårnet til mannskapet om bord i Airbus A319-flyet fra British Airways som var på vei fra London til Oslo 24. mai 2013.
Flyet lyktes med å returnere til Heathrow med motorbrann og strukturelle skader.
– Motordeksler som ikke ble festet før avgang var den direkte årsaken til den alvorlige luftfartshendelsen, skriver den britiske flyhavarikommisjonen (AAIB) i rapporten som ble offentliggjort tirsdag.
Landingsunderstellet knakk: Derfor måtte Widerøe-flyet til sjøs
Drivstofflekkasje og brann
Ifølge havarirapporten tok BA-flyet av uten at de såkalte «fan cowl doors» på de to motorene var låst.
Flere passasjerer observerte platene blafre da flyet akselererte på rullebanen og deretter ble revet av da flyet tok av og luftstrømmen ble kraftigere.
Det er et deksel på begge sider av motorhuset. De måler 1,4 ganger 3,1 meter og veier cirka 45 kg.
Disse gjorde skade på flere steder på begge vinger. Den alvorligste støyten måtte den høyre IAE V2522-A5-turboviftemotoren ta. Der oppsto det drivstofflekkasje som siden medvirket til at det oppsto brann i motoren.
Motoren ble stengt ned før nødlandingen. Brannen ble dempet av slukkeutstyret om bord, men først fullstendig slukket etter at flyet var på bakken.
Heldigvis var den venstre motoren uskadet og flyet landet igjen på Heathrow etter en halv time.
Ingen av de 75 passasjerene eller fem besetningsmedlemmene kom til skade.
Havarikommisjonen: Havarikommisjonen: Boeing bør endre alle sine 737-er
Tok feil fly
Dekslene er øverst hengslet til motorfestene, mens de har en låsemekanisme i nederkant som i dette tilfellet ble stående åpen etter at flyet hadde vært inne til planlagt vedlikehold natta før.
Dette var ukentlig vedlikehold som blant annet tilsa sjekk av oljenivået på to generatorer («integrated drive generators», IDG) som igjen krevde at de aktuelle motordekslene måtte åpnes.
De to teknikerne hadde ikke med seg utstyret som var nødvendig for å etterfylle olje, og bestemte seg for å gjøre ferdig arbeidet på slutten av skiftet. De var tildelt vedlikeholdsarbeid på fem andre flymaskiner.
Men da teknikerne midt på natta skulle sluttføre arbeidet, gjorde de dette på feil fly med den følge at dekslene på ulykkesflyet forble i delvis åpen og ulåst posisjon.
Mareritt-patent: Slik vil de stue enda flere passasjerer inn på flyet
Mange medvirkende årsaker
Som alltid er det en lang kjede av hendelser som leder fram til ulykken.
AAIB-rapporten peker på større og mindre feil fra både teknikere, bakkemannskap, flygere og kabinbesetning i tillegg til organisatoriske og designmessige svakheter.
Teknikerne brøt prosedyrereglene da de for å være effektive lot dekslene forbli åpne mens de gjorde vedlikehold på andre fly.
Dette ble heller ikke oppdaget av pushback-traktorsjåføren eller styrmannen da han gjennomgikk flyet før avgang.
En medvirkende årsak var låsehåndtakene som stikker ut under motoren når dekslene er åpne manglet den selvlysende malingen de skulle hatt. Samt at håndtakene sitter under motorhuset og ikke var helt hektet av, slik at de ikke stakk ned så mye som de ellers ville gjort.
Les også: Slik blir verdens største flyplass
Varslet ikke flygerne
Granskningen har fått fram at det slettes ikke er en uvanlig hendelse at fly som er inne til vedlikehold blir forvekslet.
I gjennomgangen av menneskelige faktorer pekes det på fatigue - feilen ble gjort klokka 01.30 - og at begge teknikerne hadde jobbet ekstra lange skift lenge på grunn av underbemanning.
Oppe i lufta forsøkte kabinbesetningen å varsle flygerne uten å lykkes. Dessuten viste det seg at flere passasjerer varslet kabinbesetningen om drivstofflekkasjen uten at dette ble formidlet til cockpit.
Fartøysjefens nedstenging av motoren uten å konferere med styrmannen var også i strid med prosedyrene og medførte en risiko for å slukke feil motor, ifølge AAIB.
Etter landingen blir besetningen derimot kritisert i rapporten for nølende opptreden før ordre om evakuering ble gitt og for å ha latt venstre motor gå.
Les også: Denne dingsen til noen hundrelapper gjør den gamle bilen din smart
Anbefaler varslingssystem
Havarietterforskerne har ikke bare kunne benytte seg av bildemateriale fra passasjerer med mobilkameraer om bord.
Tilfeldighetene ville det også slik at det ble tatt en rekke bilder av flyet i den siste fasen før avgang i forbindelse med at det skulle lages nytt opplæringsmateriell for bakkemannskap.
Ifølge AAIB har det dannet seg et mønster av Airbus-fly som tar av uten festede «fan cowl doors».
Rapporten peker på 37 andre tilfeller, både med IAE V2500- og CFM56-motorer, hvorav tre faktisk har skjedd etter Heathrow-hendelsen.
AAIB kommer med flere sikkerhetstilrådinger, blant annet ber de Easa pålegge Airbus å modifisere A320-familien med et mekanisk eller elektronisk system som kan detektere og varsle dersom dekslene er åpne.
Les også: Widerøe presenterer alternativene for første gang: Slik skal de fly i framtida
