– Land så snart som det er praktisk mulig, men fortsett gjerne til nærmeste flyplass.
Det var det automatiske varselet helikopterflygeren fikk i cockpit rett etter avgang, og han kunne i henhold til nødsjekklisten ha fortsatt flygingen.
Men sekunder etterpå forsvant motorkraften og helikopteret havarerte.
Flygeren ble alvorlig skadet, mens én av de fire passasjererne ble lettere skadet i ulykken som skjedde på Hjerkinn 24. juni 2014.
– Varselet ga ikke rett informasjon i forhold til alvorlighetsgraden på den feilen som oppstod. Rett informasjon ville gitt fartøysjefen mulighet til å reagere raskere og derved eventuelt landet helikopteret på en mer kontrollert måte, skriver Statens havarikommisjon for transport (SHT) i rapporten som ble publisert torsdag formiddag.
I en sikkerhetstilråding anbefaler SHT nå helikopterprodusenten Airbus Helicopters om å endre feilvarslingslogikken.
Les også: Flygeren måtte holde seg fast i taket i Sikorsky-maskinen
Ukjent årsak til drivstoffblokkering
Helikopteret av typen Airbus Helicopters AS350 B3e fra Pegasus Helicopter var i fjor sommer innleid av Forsvaret for rekognoseringsflyginger i forbindelse med opprydding på det tidligere skytefeltet på Hjerkinn i Dovre kommune i Oppland.
Ettersom helikopteret nettopp hadde lettet da problemet oppsto, gikk det ikke å autorotere ned til en kontrollert nødlanding.
Helikopteret landet med hastighet forover, traff bakken med undersiden av snuta og tippet deretter forover og la seg til venstre side med snuta pekende motsatt av fartsretningen.
Det er på det rene at ulykken skjedde som følge av tapt motorkraft og at det etter all sannsynlighet skyldtes at drivstofftilførselen ble blokkert.
Men årsaken til blokkeringen har ikke havarikommisjonen klart å finne. Selv etter nitid testing av drivstoffsystem og motor både hos SHT på Kjeller og hos motorprodusenten Turbomeca, med bistand fra den franske flyhavarikommisjonen BEA.
Les også: Løs klemring brakte Super Puma på kanten av dekk
Enkel ferdsskriver om bord
Uvanlig nok for denne typen lett helikopter var det installert ferdsskriverutstyr om bord.
Dette var en Appareo Vision 1000 som lagrer GPS-data, lyd og videoopptak og som nå leveres ferdig montert på nye AS350.
Av helikoptre er det kun tunge helikoptre, over 5.700 kilo, som går i passasjertrafikk som har krav om ferdsskriver og taleregistrator (FDR/CVR).
Havarikommisjonen har flere rapporter og også i intervjuer med Teknisk Ukeblad påpekt hvor verdifulle bidrag slik utstyr kan gi til havariundersøkelser.
Bare én måned før ulykken på Hjerkinn publiserte SHT sin rapport om ulykken med et annet AS350, ved Røldal skisenter i Odda i 2013, der det ble påpekt at dette utstyret dessuten kan motvirke risikabel flyging.
Les også: Fem ulykker på ni år
Dårlig kvalitet
Dessverre viser det seg nå i praksis at utstyret i tillegg til å tåle mindre støtbelastning og varme enn tradisjonelle ferdsskrivere, har ganske laber kvalitet på bilder og lyd:
– Bildeserien hadde grov oppløsning, og dette vanskeliggjorde avlesning av helikopterets instrumenter. Lydopptaket var av så dårlig kvalitet at det eneste lydene man kunne identifisere var normal støy fra hovedgirboksen de høye lydene fra sammenstøtet med bakken, konstaterer havarikommisjonen.
Imidlertid kunne bildeserien vise en normal oppstart og systemsjekk før avgang og at flygeren ikke rørte noen av kontrollene som kunne ha stengt av drivstofftilførselen.
Les også: Slakter Ocas og Luftfartstilsynet
Bedre passiv sikkerhet
I havariet ble halebommen og deler av landingsunderstellet slått av. Hovedrotor og rotorhode ble ødelagt og det ble betydelige skader på cockpit og kabin.
Det at helikopteret var fabrikknytt kan ha bidratt til å redusere skadene på de fem om bord:
Forsetene var konstruert etter Easa TSO-C127a, som ifølge SHT gir vesentlig bedre beskyttelse enn tidligere og særs enkle versjoner.
Baksetene var utstyrt med trepunkts sikkerhetsbelter som gir vesentlig bedre beskyttelse for passasjerene enn to-punkts hoftebelter som var standard utrustning i eldre utgaver av helikopteret.
Les også: Brøyting kunne hindret dødsulykke
Tilrådingen
Sikkerhetstilrådingen som nå sendes til Airbus Helicopters og Turbomeca lyder som følger:
– Bortfall av drivstofftrykk ble presentert for flyger på CWP med gult «GOV»-lys. I følge helikopterets nødsjekkliste skal man lande så snart som praktisk mulig, «LAND AS SOON AS PRACTICABLE». SHT mener at dette varselet ikke reflekterte behovet for umiddelbar reaksjon fra flyger ved bortfall av drivstofftrykk og påfølgende tap av motorkraft.
Les også: For fire år siden hadde Havarikommisjonen 60 saker samtidig. Nå har de bare 12
