Det var torsdag 25. februar i år at et Airbus 320 fra det russiske flyselskapet Aeroflot tok feil av rullebanen og taksebanen på Oslo lufthavn Gardermoen.
Da flygelederen i tårnet oppdaget at passasjerflyet var i feil med å ta av på den langt kortere og potensielt trafikkerte asfaltstrekningen, hadde flyet allerede så stor hastighet at flygelederen vurderte det som best å ikke gripe inn.
Det kommer fram i rapporten fra Statens havarikommisjon for transport (SHT), som ble offentliggjort i dag.
Les også: Rev med seg lysene på OSL
– Tilfeldigvis lang nok
Det var tre flygere i cockpit, fire i kabinbesetningen og 60 passasjerer om bord på A320-214-flyet, AFL212, som var på vei fra OSL til Sheremetyevo internasjonale lufthavn i Moskva klokka 15.19 denne februartorsdagen. Det var lyst og god sikt.
Flyet takset på taksebane N, og skulle krysse taksebane M for å komme inn på rullebanen 01L innkjøring A3. Men i stedet for å krysse taksebane M, trodde altså de tre besetningsmedlemmene at de kjørte inn på selve rullebanen, svingte til høyre og tok av.
Takket være at flyet var relativt lett lastet (61,7 tonn, maks avgangsvekt er 75,5 t), lettet flyet etter 1 245 meter. Det vil si 407 meter før taksebanen tok slutt. Flygerne ble først klar over hva som hadde skjedd etter at de ble informert om det over radioen.
– Under de rådende forholdene var taksebane M tilfeldigvis lang nok til at luftfartøyet kunne ta av. Taksebanen var på hendelsestidspunktet også fri for annen trafikk og hindringer. Dette forhindret et alvorligere utfall av hendelsen, skriver havarikommisjonen i sitt sammendrag.
Flere faktorer
SHT mener den alvorlige hendelsen skyldes en kombinasjon av dem i flyet, i tårnet og selve utformingen av flyplassen.
– Mangelfulle prosedyrer og utilstrekkelig årvåkenhet i cockpit i kombinasjon med utilstrekkelig overvåking fra kontrolltårnet og mangelfull skilting på manøvreringsområdet, gjorde at AFL212 kunne ta av fra taksebanen, konkluderer kommisjonen.
Og peker dessuten på noen prosedyreforskjeller når det gjelder avgangsklareringer. Fartøysjefen fra Aeroflot var vant til fra Russland å få «line up and wait» før avgangsklarering ble mottatt. Utenfor Russland var fartøysjefens erfaring at denne klareringen ikke alltid ble benyttet, men at «cleared for take-off» hovedsakelig ble mottatt på nærmeste taksebane til rullebanen.
Før hendelsen på OSL var flyet altså på taksebane N, da «cleared for take-off»-beskjeden kom. Altså to ledd unna rullebanen. Dessuten er det ikke i Jeppesens flyplasskart påtegnet at det er to parallelle taksebaner.
Dessuten benyttet ikke flygelederen fraseologien «Taxi to holding point» korrekt i henhold til ICAO-standard. Vedkommende benyttet uttrykket «proceed».
Kritikk og ros
Flygelederen får kritikk for å ikke ha fulgt godt nok med på AFL212 de siste sekundene før avgangsoppstilling. Blant annet ved å føre en samtale med en kollega. Samtidig roses han for den snarrådige avgjørelsen om ikke å gripe inn da flyet var i ferd med å ta av.
SHT anser faren for at flyet ville passert taksebaneenden under en avbrutt avgang som større enn faren for at A320-maskinen ikke hadde klart å fullføre avgangen.
Ifølge havarikommisjonen har det vært andre sammenblandinger av taksebane M og rullebane 01L de siste årene. Både et Airbus 318 fra Air France, et Boeing 777 fra Thai Airways og et Boeing 737 fra Pegasus Airlines har vært i ferd med å stille seg opp på taksebanen, men uten å faktisk ta av.
Skiltingen i krysset mellom taksebane M og innkjøring A3 på rullebanen er nå forbedret.
SHT peker på bekreftelsesfeil («confirmation bias») som en forklaring på hvordan ingen av de tre flygerne oppdaget at de ikke befant seg på en 45 meter bred rullebane, men en 23 meter bred taksebane da de startet takeoff.
Altså om hvordan mennesket kan være selektiv i bruk av tilgjengelig informasjon: Observasjoner som støtter en oppfatning registreres, mens observasjoner som ikke støtter oppfatningen ikke søkes aktivt og derfor lett overses. Dersom oppfatningen var feilaktig i utgangspunktet, fører fenomenet til at en misoppfattelse beholdes eller forsterkes.
Fulgte ikke med
– Flygerne mottok avgangsklarering mens de befant seg på taksebane N, rett sør av A4. Fartøysjefen var vant med å motta avgangsklarering stegvis eller på nærmeste taksebane til rullebane. Fartøysjefen observerte mindre snø på taksebane M enn på taksebane N. Fartøysjefen forventet og så gul banemerking på taksebane M og tok det som en bekreftelse på at det var gul rullebanemerking han så, påpeker havarikommisjonen.
Som samtidig kritiserer fartøysjef for ikke å spørre de to andre om bekreftelse på at han takset riktig, og de to andre for å i liten grad ha fulgt med ut av vinduene. Da ville de oppdaget venteposisjonen til A3 rett fram, i stedet for å svinge nesehjulet til høyre på taksebanen.
