Det startet med en loddeskjøt som sviktet.
Deretter bidro besetningens handlinger til at en i utgangspunktet håndterbar situasjon endte med et havari som kostet 162 mennesker livet.
Også flyselskapets vedlikeholdsrutiner blir kritisert i den indonesiske havarikommisjonens endelige rapport etter AirAsia-ulykken 28. desember i fjor.
Rorutslagbegrensning
Alle om bord i Airbus A320-flyet omkom i ulykken med flight QZ8501.
Flyet tok av fra Juanda lufthavn i Indonesia klokka 05.35 lokal tid og var på vei til Changi lufthavn i Singapore.
14 minutter senere hadde A320-maskinen nådd marsjhøyden på 32 000 fot.
Deretter gikk det 11 minutter før besetningen mottok den første ECAM-feilmeldingen («Electronic Centralized Aircraft Monitoring»).
Ifølge ferdsskriveren var det feil på begge de såkalte Rudder Travel Limiter-enhetene (RTLU).
Dette er en funksjon som motvirker for kraftige og potensielt skadelige rorutslag.
Sprekk i lodding
Både ferdsskriveren og taleregistratoren («Flight Data Recorder», FDR og «Cockpit Voice Recorder», CVR) ble hentet opp fra Javasjøen et par uker etter ulykken, og dataene herfra har selvsagt vært sentrale i denne granskningen.
Ifølge ferdsskriveren oppsto den samme RTLU-feilen fire ganger på kort tid.
Undersøkelser som den franske havarikommisjonen har gjort, konkluderte med at dette skyldtes en feil i systemets elektronikk, nærmere bestemt sprekk i en loddeskjøt som ga dårlig kobling.
De tre første gangene fikk flygerne systemet til å virke igjen ved å skru de to bryterne på Flight Augmentation Computer (FAC) av og på igjen.
Den fjerde gangen gjorde besetningen noe annet. Trolig tok de strømmen på de to FAC-ene.
Dermed var de automatiske styresystemene koblet ut og flyet måtte altså flys manuelt. Derfra ble situasjonen raskt dramatisk.
Tilbakevendende feil
Havarikommisjonen påpeker at når begge RTLU-ene feiler, vil rorbegrensningen stoppe i siste posisjon, men det påvirker ikke selve bruken av styreflaten.
Med andre ord er dette i utgangspunktet ikke en feil som skal være sikkerhetskritisk, ettersom alle automatiske styresystemer fortsatt er tilgjengelig.
En gjennomgang av ulykkesflyets historikk viser at det var 11 tilfeller av feil på RTLU på dette flyet den siste måneden før ulykken og 23 det siste året.
Granskningen har gjennomgått vedlikeholdsdataene og funnet at tiltakene stort sett handlet om å skru FAC av og på eller trykke på utløserbryteren på tilhørende sikring.
Hadde nettopp hatt samme feil
Man kom altså aldri til kjernen på problemet, sprekken på loddingen.
Den siste gangen var tre dager før ulykken skjedde, med den samme fartøysjefen om bord. RTLU-feilmeldingen kom mens flyet fortsatt befant seg på bakken.
Havarikommisjonen antyder at ettersom fartøysjefen var vitne til at FAC-en ble nullstilt på bakken ved å trykke på sikringen på panelet bak flygerne, forsøkte fartøysjefen det samme - denne gangen i lufta.
Imidlertid går ikke FAC-funksjonene automatisk til verks igjen. Det kreves at de to knappene i takpanelet trykkes på, noe flygerne ikke gjorde den fjerde gangen.
Dro kontinuerlig i stikka
Autopilot- og autothrust-systemene slo seg av og styringssystemene gikk fra det som kalles normal law til alternate law.
Flyet krenget 54 grader til venstre. Ifølge ferdsskriveren tok det ni sekunder før noen av flygerne avbrøt krengingen.
Flyet fortsatte imidlertid å stige, altfor bratt.
Da angrepsvinkelen (AoA) passerte åtte grader kom det et lydvarsel om at flyet var i ferd med å steile. Ifølge ferdsskriveren puffet da styrmannen stikka framover i to sekunder, og varselet opphørte.
Men av en eller annen grunn har han deretter kontinuerlig dratt i stikka. På det meste steg flyet 11.000 fot i minuttet med 44 grader nese opp.
Fra en maksimal høyde på cirka 38.500 fot gikk flyet inn i den største krengningen på 104 grader til venstre og falt deretter i sjøen med en hastighet på 20.000 fot i minuttet.
Steilingsalarmen gikk fram til ferdsskriver og taleregistrator avsluttet sine opptak klokka 06.20 lokal tid.
Været spilte ikke inn
I mediedekningen av havariet ble det skrevet mye om været.
For eksempel var det en talsmann fra indonesiske myndigheter som uttalte at «vitner så flyet sirkulere over havet nær øya for å unngå uværet, da det ble rammet av kraftig turbulens og krasjet i sjøen».
Dette blir fullstendig tilbakevist i havarirapporten som peker på at ferdsskriverdataene tilsier at værforholdene ikke var noen medvirkende faktor til ulykken.
