Flygeren, som var den eneste om bord, omkom da et Robinson R44-helikopter fløy inn i en kraftledning 13 meter over E18 og deretter falt rett ned.
Ulykken utenfor Porsgrunn klokka 22.54 torsdag 17. juni 2021 er den fjerde fatale ulykken med denne flytypen her til lands siden 2010.
Ingen av de tidligere undersøkelsene har avdekket noen teknisk svikt, mens en fellesfaktor er pressing i marginalt vær med dårlig sikt.
Det er også tilfellet med ulykken i fjor, ifølge den endelige havarirapporten som ble offentliggjort onsdag.
Fartøysjefen planla å fly fra Kjeller til Kvinesdal og tilbake til tross for at det ble meldt om regn og torden i området.
– Han fortsatte å fly i lav høyde etter at sikten og lysforholdene ble dårlige. Den siste delen av flygingen foregikk svært lavt. Havarikommisjonen har ikke informasjon som kan gi en åpenbar forklaring på hvorfor fartøysjefen fortsatte å fly til tross for det dårlige været, heter det i rapporten.
Landet først på grunn av været
Statens havarikommisjon har altså ikke avdekket noen teknisk feil eller andre uregelmessigheter på helikopteret. Ei heller at flygeren ble utsatt for eksternt press til å gjennomføre flygningen på tross av det dårlige været, heller tvert imot:
På vei tilbake til Kjeller landet flygeren nord for Tveitvatnet og meldte eieren av helikopteret at været framover så dårlig ut. Under en time senere varslet han med ei tekstmelding om at han var i ferd med å ta av igjen.
– Eieren ble overasket over avgjørelsen og sendte meldingen «Fly safe. Ikke strekk strikken!», kommer det fram i rapporten.
Flygeren (46) var relativt uerfaren, R44-rettighetene fikk han tre år før ulykken, men ble karakterisert av instruktørene som systematisk, grundig og forsiktig. Ifølge rapporten var de overrasket over at han tilsynelatende tøyde grensene så langt i dårlig vær.
Godt dokumentert hendelsesforløp
Havarikommisjonen peker på at ulykken kan virke enkelt å forklare, ettersom hendelsesforløpet er godt dokumentert av radar, vitner og videoopptak fra et av Statens vegvesens kameraer.
– Det vanskelige spørsmålet å få svar på, er hvorfor han på tross av værmeldingen aksepterte å fly til Kvinesdal den aktuelle ettermiddagen, og hvorfor han ikke avbrøt flygingen i tide da forholdene ble uegnet, skriver SHK.
Havarikommisjonen trekker fram to uttrykk de mener er relevante til å forklare det som skjedde: «Plan Continuation Error»/«Plan Continuation Bias» og «Get-home-itis».
Det første beskriver det å fortsette som opprinnelig planlagt uten å ta hensyn til problemer som oppstår underveis. Det siste er i grunn det samme, men knyttet til hjemreisen.
Havarikommisjonen trekker fram at de gjennom en rekke undersøkelser har fått inntrykk av at flere er villige til å tøye grensene langt når de flyr helikopter i dårlig vær.
Lignende ulykke
En forklaring kan være at mange stoler på at et helikopter kan flys langsomt, stoppes opp eller landes hvis værforholdene blir uakseptable.
Et eksempel på dette er ulykken der et Robinson R44 II havarerte fem minutter etter avgang nær Røldal i Ullensvang kommune søndag 17. februar 2019. De medvirkende faktorene kan oppsummeres med en uerfaren flyger med altfor stor risikovilje som fløy inn i dårlig vær, mistet de visuelle referansene og deretter kontrollen over helikopteret.
Robinson R44 og forgjengeren R22 er verdens mestselgende allmennflygingshelikopter. Sammenlignet med de fleste andre helikoptre er det mindre kostbart å anskaffe.
Siden 1997 har Robinson R22/44 vært involvert i 27 ulykker og hendelser, inkludert denne, som er undersøkt av Statens havarikommisjon.
Havarikommisjonen mener samtidig at mye tyder på at norske ervervsmessige operatører i senere år har fått et mer modent forhold til sikkerhet generelt og faren for tap av visuelle referanser spesielt. Men at de som opererer privat ikke i samme grad er blitt påvirket av de korrigerende holdninger som synes å ha fått fotfeste hos de profesjonelle.
Trikken har dødmannsknapp: Kan ta over 30 sek. før nødbremsene slår inn