Det norske mikroflymiljøet, samt Luftfartstilsynet, må igjen tåle kraftig kritikk fra Statens havarikommisjon for transport (SHT).
Ukultur og stilltiende aksept for regelbrudd, er blant det SHT mener det må ryddes opp i.
Det kommer fram i rapporten etter en mikroflyulykke i Nordland i 2018 der to personer mistet livet.
Neppe teknisk feil
Det var den 28. august 2018 at to personer brukte et mikrofly til reinleting i fjellområdene i Gildeskål kommune sør for Bodø. Flyet ble meldt savnet og ble oppdaget av et F-16-fly på kvelden. Vraket befant seg i kupert terreng 770 meter over havet, cirka tre kilometer sør for Ramnfjellet.
Dette har vært en krevende undersøkelse. Mye av kartleggingen av ulykkesturen er basert på vitneobservasjoner, ettersom flyet ikke hadde ferdsskriver, transponderen var avslått og det ikke finnes radardata. Det var dog ingen vitner til selve havariet.
SHT mener det trolig var slik at flygeren ble overrasket av fallvind da han skulle klatre over en åskam i lav høyde, slik at han mistet kontroll over flyet.
– Flyet var lastet utover det tillatte, og i stigningen mot brattere terreng og med et tungt lastet fly, er det sannsynlig at hastigheten avtok inntil flyet steilet og styrtet med bratt vinkel, heter det i havarirapporten som ble publisert onsdag.
Ulykkesflyet var et mikrofly av typen Fly Synthesis Storch 22 CLJ Amphibium produsert i 2004 med 619 timer total flytid. Det var utstyrt med en Jabiru 2200 boksermotor som yter 80 hk.
Maksimal avgangsvekt er 500 kg, og havarikommisjonen har beregnet at massen var cirka 70 kg over det tillatte.
Undersøkelsen viser at flyet traff bakken med en bratt vinkel for deretter å bli kastet tilbake flere meter før det ble liggende i ro. Spor på havaristedet viser at flyet spratt eller skled noen meter tilbake etter sammenstøtet med bakken. Dette kan indikere at flyet traff bakken med bratt vinkel og lav hastighet. Havarikommisjonen mener flyet sannsynligvis steilet før det gikk i bakken.
Det oppstod brann og flyet ble totalskadet. Alle rorflater var til stede, og det ble ikke avdekket feil på disse. Det er heller ingen ting som tyder på at motoren sviktet. Denne ble grundig undersøkt på SHTs verksted.
Det var god sikt da ulykken skjedde, men tidvis kraftige vindkast og fallvinder i området, ifølge en analyse som ble utført av Meteorologisk institutt.
– Fallvinder kan være spesielt farlige, fordi de ikke alltid er forbundet med turbulens. Det betyr at man kan ende i en situasjon hvor en oppdager høydetapet for sent, etter at man har kommet for nære terrenget, påpeker havarikommisjonen.
Lavtflyging
Flygeren hadde hatt flygebevis for mikrolett luftfartøy i tolv år, hadde i overkant av 600 flytimer og var medlem av to mikroflyklubber.
Ulykkesflyet ble observert tidligere på dagen, da det skal ha fløyet anslagsvis 20–50 meter over bakken. Den generelle minstehøyden for mikrofly er 500 fot (152 meter).
SHT har fått kjennskap til tre konkrete tilfeller hvor samme fartøysjef er blitt observert under uforsvarlig flyging i det som av vitnene ble oppfattet som lav høyde. To av disse ble filmet og sendt til Luftfartstilsynet uten at det kom noen reaksjon mot flygeren.
Generelt kan det virke som at praksisen med å bruke mikrofly til reinleting ofte medførte lavtflyging. SHT har vært i kontakt med reineiere i distriktet som har fortalt at flygingen med mikrofly pleide å foregå relativt lavt over fjellterreng og noe høyere i slett landskap.
– Reineierne har opplyst at de selv har opplevd meget lav flyging med mikrofly, ofte ned mot 20 meters høyde. Mikrofly ble ikke brukt til driving/gjeting av reinen, men de kunne skremme reinen i riktig retning. Reineierne SHT har vært i kontakt med hadde ikke tenkt på at denne form for flyging kunne innebære en spesielt høy risiko, heter det i rapporten.
Det skal også nevnes at det ikke er lov å fly mikrofly mot betaling (ervervsmessig flyging), som det ble gjort her.
Det har ikke tidligere skjedd mikroflyulykker knyttet til reindrift, men flere alvorlige helikopterulykker. Sist gang dette skjedde, var 11. januar 2012 da begge om bord i et Robinson R44 omkom da helikopteret havarerte i skogen sørøst for Mosjøen.
Når det gjelder mikrofly, har NLF registrert 267 hendelser med varierende alvorlighetsgrad i perioden 2010–2018. I tillegg er det registrert flere dødsulykker: To i 2010, en i 2014, en i 2015 og to i 2018. SHT minner også om at det i sluttfasen av denne undersøkelsen skjedde en ny ulykke med mikrofly på Gjølstad, nord for Kongsvinger, hvor en person omkom.
Krever opprydding
Måneden før ulykken i Gildeskål skjedde en annen mikroflyulykke som kostet flygeren livet. Et gyrokopter på vei fra Kautokeino til Salangen havarerte i Finland. Mangelfull planlegging i kombinasjon med begrenset flygeerfaring, dårlig vær og svak ytelse på flyet, var blant de medvirkende årsakene.
Etter disse ulykkene innførte Norges Luftsportforbund (NLF) som strakstiltak å suspendere med øyeblikkelig virkning norske mikroflybevis inntil innehaver hadde gjennomgått en sikkerhetspakke i regi av egen klubbs operative ledelse og etter forbundets retningslinjer.
Den gang ga SHT ros for handlekraften samtidig som de påpekte at det er avgjørende med et kollektivt sikkerhetsløft i mikroflymiljøet for å redusere risikoen for at tilsvarende ulykker skjer igjen.
I rapporten etter Gildeskål-ulykken er de strengere: SHT påpeker at overvekt og lavtflyging har vært medvirkende faktorer ved flere mikroflyulykker, og mener at det i mikroflymiljøet generelt har vært en stilltiende aksept for at slike bestemmelser brytes.
– Undersøkelsen har avdekket mangler både ved NLFs interne oppfølging av mikroflyklubbene og ved Luftfartstilsynets oppfølging av sine revisjoner av NLF. Undersøkelsen viser også at passasjerer ikke har vært tilstrekkelig kjent med risikoen de utsetter seg for, skriver havarikommisjonen.
Det fremmes tre sikkerhetstilrådinger: Luftfartstilsynet må følge opp NLF og Mikroflyseksjonen bedre for å sikre at sikkerhetssystemet fungerer som forutsatt.
NLF må også bedre sin oppfølging av mikroflyklubbene for å styrke sikkerhetskulturen, samt sørge for at passasjerer gjøres kjent med risikoen de utsetter seg for og hvilke forsikringsvilkår som gjelder for den aktuelle flygingen.
