Åtte år før nestenkollisjonen med Mosken omkom alle fem om bord da C-130J Hercules-flyet «Siv» fløy rett inn i det svenske fjellet Kebnekaise. Det skjedde torsdag 15. mars 2012, og også den gang ble flygingen gjennomført i forbindelse med øvelsen Cold Response.
Den 11. mars i fjor var Hercules-flyet med åtte personer om bord kun 44 meter og under ett sekund fra en katastrofe, kom det fram i rapporten som Statens havarikommisjon publiserte mandag formiddag. Der tilrår SHK blant annet at det opprettes et uavhengig tilsynsorgan for militær luftfart.
Et naturlig spørsmål å stille, er hva Luftforsvaret lærte av den tragiske ulykken.
– Undersøkelsen har vist at mange av funnene relatert til Kebnekaise-ulykken ble fulgt opp av Luftforsvaret i årene etter. Ulykken resulterte imidlertid ikke i tilstrekkelige grunnleggende og systemiske endringer. Til en viss grad kan det synes som om dybden i undersøkelsen av Kebnekaise-ulykken, når det gjelder latente svakheter i det norske Luftforsvaret, ikke var tilstrekkelig. I tillegg stilte flere av tilrådingene ikke konkrete krav til resultat og etterprøvbarhet, og kunne derfor lukkes av Luftforsvaret uten at tilstrekkelige endringer var gjennomført, skriver Statens havarikommisjon i rapporten som kom mandag.
Manglet essensielle opplysninger
Etter Kebnekaise-ulykken ble det ganske raskt klart at ulykken ikke skyldtes noen teknisk svikt. I stedet konkluderte den svenske havarikommisjonen med at det var alvorlig systemsvikt, både hos det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket (LFV), som var ulykkens grunnleggende årsak.
– Det norske Luftforsvaret har ikke forsikret seg om at besetningen hadde gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyet går under laveste sikre flygenivå. LFV har ikke utført sin funksjon på en måte som sørget for at klarering bare blir gitt innenfor kontrollert luft ved IFR-flyginger med mindre føreren spesifikt anmoder om annet, og ikke sørget for at relevant flyinformasjon blir oppgitt, heter det i rapporten som kom i 2013.
Ettersom det her er snakk om en ulykke i kategorien CFIT («Controlled Flight Into Terrain»), ble det viet mye oppmerksomhet til C-130Js installerte systemer for varsling av når flyet flyr for lavt. GCAS («ground collision avoidance system») samarbeider med luftfartøyets radarhøydemåler og ser nedover, mens TAWS («terrain awareness and warning system») ved hjelp av terreng- og hinderdatabaser ser fremover og nedover langs flyets retning.
Systemet var stilt i taktisk modus med lavere terskelverdier enn i normal modus, der besetningen varsles 40-60 sekunder før en mistenkt kollisjon. Taleregistratoren tok opp at besetningen diskuterte kartskala og terrengvarslingssystem før avgang fra Evenes.
Samtalen kan tolkes på minst to måter, men havarikommisjonen mener det tyder på at flygerne ikke var helt klar over GCAS/TAWA-systemets begrensninger nord for 60. breddegrad, der det ikke er dekning. Men dette kan også ha blitt gjort for å unngå falske alarmer, noe systemet på denne tida var belemret med.
Undersøkelsen viste at de såkalte «VOID»-varslene (ugyldig) slokkes og tennes når flyene nord for 60. breddegrad flyr inn og ut av områder med lufthinder – fordi terrengdatabasen er utilgjengelig i motsetning til den andre databasen, som inneholder lufthinderdata. Produsenten Lockheed Martin har etter ulykken lagt inn i flymanualen at TAWS i taktisk modus ikke skal benyttes nord for 60. breddegrad.
Etter et varsel fra en tidligere ansatt gjennomførte Forsvaret en ny undersøkelse som i 2018 konkluderte med at kartet besetningen fikk overlevert under planleggingen av flygningen, hadde for lave tall for minste sikre flyhøyde, samt manglet vesentlige opplysninger om terrenget på den svenske siden av grensen. Luftforsvaret fikk også kritikk for at de ikke gikk grundig nok inn og undersøkte hvordan dette kunne skje.
– Ikke helt sammenlignbare
Den nyeste utgaven av tidsskriftet Luftled, som utgis av Luftmilitært samfund (LMS), har risikohåndtering som tema, og det brukes mye plass på Mosken-hendelsen. Ut fra de forskjellige artiklene i tidsskriftet er det tydelig at det er ganske ulike syn i Forsvaret på hvordan denne alvorlige hendelsen skal leses.
En av artiklene er skrevet av brigader Rolf Folland, som er sjef for Luftoperativt inspektorat, advarer imidlertid mot å sidestille denne hendelsen mot ulykken i Kebnekaise i for stor grad. Han skriver at denne ulykken medførte flere sikkerhetstilrådninger som ledet til konkrete tiltak og forbedringer i Luftforsvaret. Mye er formelt dokumentert, annet er ikke det.
– Mosken-hendelsen indikerer at vi fortsatt har forbedringsmuligheter, og vi blir nok en gang minnet på at militære luftoperasjoner har iboende risiko. Men hendelsen må ses i sin egen kontekst, og ikke automatisk bli sett i samme lys som Kebnekaise-ulykken. Det er for store forskjeller til det.
Han skriver at dersom den systemorienterte kulturen tar for mye overhånd, kan det svekke den enkeltes ansvarsfølelse, og dermed føre til slapphet i omgang med rutiner og arbeidsoppgaver, noe som øker risikoen for unødvendige feil.
Ikke mulig å eliminere all risiko
Han påpeker dessuten at det ikke er mulig å eliminere all risiko knyttet til militær flyging. Eksempelvis er det i fredstid som regel tryggere å fly høyt enn lavt, men hvis du gjør det i krig så blir du oppdaget og skutt ned av fienden.
– Hvis vi aldri trener på lavflyging i fredstid så vil vi heller ikke ha ferdighetene som kreves i krise og krig. Altså vil vi ikke klare å løse oppdraget vårt. Derfor må vi trene på lavtflyging i fredstid, selv om det medfører en forhøyet risiko. Det å bli god på dette er faktisk risikoreduserende trening, og vi tilpasser selvfølgelig treningen erfaringsnivå og situasjon, skriver han.
Førsteamanuensis Christian Moldjord ved Forsvarets høyskole/Luftkrigsskolen skriver i sin artikkel at det er mye som er bra med læringskulturen og tryggingskulturen i Luftforsvaret. Ifølge ham er det gode systemer for briefinger: Gjennomføring, debrief, hendelsesrapportering og formidling av hendelser. Det er aksept for å gjøre feil, og ingen skal straffes for å innrømme at man har gjort en feil så lenge handlingen ikke har sitt utspring fra bevisst overtredelse eller ond vilje (det som i luftfarten betegnes som «just culture»).
– Allikevel har vi et stort potensial for ytterligere forbedring av læringskulturen. Dersom C-130J-formasjonen hadde fløyet bare én nautisk mil lenger nord på det aktuelle oppdraget 11. mars, og dermed unngått Mosken, er sannsynligheten høy for at de kritiske faktorene, som likevel var der, ikke hadde blitt oppdaget. Det er en utfordring for Luftforsvaret som organisasjon at en «godt» gjennomført Cold Response-øvelse og formasjonsflyging med C-130J utenfor Lofoten, uten Mosken-hendelsen, trolig ville gitt klapp på skuldra for ytterligere bra innsats av C-130J-miljøet. Dette har skvadronen selv erkjent, og her er vi ved kjernen av hva vi kan lære av denne hendelsen, skriver han.
Manglende sikkerhetsstyring
Brigader Diederik Kolff, Sjef luftkapasiteter i Forsvarsmateriell, skriver at når det gjelder sikkerhetsarbeid, har norsk militær luftfart blitt hengende lengre og lengre etter utviklingen i sivil luftfart de siste 10-15 årene.
– Tiden har kommet for å erkjenne at vi mangler en overordnet struktur for å ivareta sikkerhetsarbeid i Luftforsvaret, i kombinasjon med resten av forsvarssektoren og sivile aktører. Etableringen av et helhetlig sikkerhetsstyringssystem (SMS) betyr ikke nødvendigvis at det skal erstatte de eksisterende prosessene i organisasjonen, men snarere formalisere de systemene som allerede finnes, etablere de funksjoner som mangler, sette dem i system, og bidra til at de fungerer effektivt og med god ansvarsforankring, skriver Kolff som ledet luftvingen da de nye C-130J-flyene ble levert fra 2009.
Oberstløytnant Anne-Margrete Bollman, stabsoffiser sikkerhetsstyring Luftforsvarsstaben (LST) forsøker i sin artikkel å svare på spørsmålet om hvordan det er mulig at en fregatt kolliderer med et tankskip i den mest trafikkerte skipsleden på Vestlandet, og at Luftforsvaret får to svært like hendelser med få års mellomrom i Luftforsvaret, med samme flytype og samme skvadron.
– Svaret kan være manglende sikkerhetsstyring. Mye av oppmerksomheten har vært på mannskapet; hvilke feil som har blitt gjort av kapteiner, piloter, styrmenn og besetningsmedlemmer. Det har i liten grad vært fokus på sikkerhetsstyringssystemet. Dette til tross for at kommisjoner og utvalg har pekt på en rekke årsaksforhold, og at de har identifisert svært mange sikkerhetsbarrierer som har sviktet.
Flere hovedutfordringer
Ifølge Bollman har Luftforsvaret erkjent at man ikke har lyktes med implementering av helhetlig sikkerhetsstyring, og dette var bakgrunnen for at Luftforsvaret satte ned en arbeidsgruppe i 2020 for å revidere sikkerhetsstyringssystemet.
Rapporten som ble presentert for Sjef Luftforsvaret i januar 2021, har pekt på flere hovedutfordringer:
- Det er en grunnleggende forvaltningsutfordring knyttet til roller, ansvar og myndighet.
- Det er betydelige kompetanseutfordringer og en umoden sikkerhetskultur.
- Man mangler et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å styre på risiko.
- Det drives ikke systematisk HMS-arbeid, og HMS blir ikke oppfattet og forstått av de operative miljøene.
- Det mangler et helhetlig internkontrollsystem.
- Det mangler hensiktsmessige IKT-løsninger.
– Hva kan Luftforsvaret gjøre med dette? Først og fremst er det behov for kompetanseheving innenfor sikkerhetsfagene. I dette ligger kunnskap om begreper, rammeverk, verktøy og metoder. Det betyr også at man må forstå prinsippene for kvalitetsledelse og internkontroll, skriver Bollman.
