En hendelsesrekkefølge sterkt preget av menneskelig svikt, lå bak nesten-katastrofen på Lillestrøm stasjon den 5. april i fjor: Hadde lokomotivføreren prøvebremset slik han skulle, ville han ha merket at toget hadde svært liten bremseeffekt, og at den såkalte førerbremsventilen sto i en uheldig stilling.
Hadde NSB hatt skikkelige rutiner, hadde lokføreren kjent til togets lave, reelle bremseeffekt. Hadde toget hatt reservebrems, hadde ulykken sannsynligvis ikke skjedd i det hele tatt.
Ulykkeskommisjonen peker særlig på disse tre punktene i den rapporten som ble framlagt i dag. Dårlige rutiner, slurv og forbausende tekniske mangler går som en rød tråd gjennom ulykkeskommisjonens forklaringer:
* Hadde NSB hatt bedre rutiner for beregning av et togs bremseevne, ville lokføreren ha visst hvor dårlig den var: 57 snarere enn de beregnede 77 prosent. Dette beregnes etter tabeller, ut fra godstogets sammensetning.
* Hadde lokfører kjent til togets lave bremseeffekt, hadde han sannsynligvis satset mer på å prøvebremse før Lillestrøm. Og da ville han ha oppdaget at den såkalte førerventilen sto i midtstilling, en stilling som skapte langsom lekkasje i bremsesystemet, og en stilling ventilen ikke skal stå i under kjøring. Og hadde lokføreren visst alt dette - ved hjelp av et bremsesvikt-alarmsystem, noe som ikke eksisterer i NSB's tog - kunne han ha startet bremsingen tidligere og ville med stor sannsynlighet ha klart å stanse før det smalt.
* Om alt likevel sviktet, ville lokfører ha kunnet utløse en nødbrems, en såkalt traksjonssperre. Da hadde toget stanset. Slik sperre finnes ikke i NSB's tog.
Ulykkeskommsjonen har i rapportens konklusjoner henstilt til Statens Jernbanetilsyn å se nærmere på disse forhold og snarest legge fram nødvendige regel-endringer og tillegg.
