Tusener av år med sjøfart har vist at selv de beste skip kan synke. Heldigvis er det ikke lenger nødvendig at mannskap og passasjerer skal følge skipet ned.
Likevel ble verken Sleipners tilstand etter en eventuell ulykke, forholdet på ulykkesstedet eller passasjerenes tilstand i en nødsituasjon lagt til grunn under utviklingsprosessen.
"I møte med kommisjonen forklarte representanter for Austal Ships at ansatte ved verftet hadde vært skeptiske til evakuerings- og flåtearrangementet på fartøyene. Denne skepsisen skal ha blitt meddelt HSD, riktignok bare muntlig. I følge Austal skal HSD til tross for dette ha insistert på gjennomføring i tråd med planene, ettersom dette ga det mest tiltalende estetiske uttrykket samt at bemanningskravet ikke ville øke." (fra granskningsrapporten for Sleipners forlis, NOU 2000:31)
Båten og utstyret ombord ble godkjent i flere instanser, til tross for flere designfeil som er avdekket av etterforskningen i ettertid. Kunnskapen som kunne ha hindret og oppdaget disse feilene finnes, men ble ikke tatt i bruk. Ergonomiske forhold ble nedprioritert.
Alvorlige konsekvenser
Dårlig vær, skader i skroget og slagside er ikke uvanlig når et skip er i ferd med å synke. I tillegg bør man forvente angst, fysiske skader og nedsatt evne til å fungere hos både passasjerene og mannskap om bord. Et mannskap på bare åtte kan ellers lett bli slått ut. Var flåteopplegget klart til å imøtekomme disse forutsetningene?
MS Sleipner hadde i alt fire flåter montert to og to på begge sidene langt bak på skroget.
Flåtene lå i et lukket rom under hoveddekket. Før flåtene kunne sendes i vannet, måtte en skrogluke løsnes.
Både flåtene og luken har vært holdt på plass med tau påmontert mekanisk kniv. Flåtekonteinerne skulle da rulle ned i vannet når tauene ble kappet, og vente uåpnet for å bli aktivert og brukt, en om gangen. Når også toppen av rommet fjernes, brukes området som evakueringsstasjon.
Utløsningsenhetene skulle aktiveres fra utløsningsstasjoner på broen eller et rom på hver side nær evakueringsstasjonene. Fra konteineren stakk tre snorer ut, den ene for å blåse opp flåten og to for å trekke flåten mot siden.
Null marginer
Tre av de fire flåtene var tilstrekkelig for å huse alle personene om bord når båten var fullsatt. Det var i tråd med regelverket med gode marginer. Samtidig krever tre flåter at begge evakueringsstasjonene fungerer.
Når utløsningsmekanismen er felles for begge flåtene i hver stasjon, vil en feil bety at ingen av de to løsnes ut. De to gjenværende flåter strekker ikke til.
Selv om flåtene fungerer som de skal, kan man ikke se bort fra at en eller begge evakueringsstasjonene ikke kan tas i bruk. Evakueringsstasjonene er bare én meter over vannet.
Når båten står på grunn, følger den ikke lenger bølgene opp og ned. Bølgene kan da oversvømme stasjonene. Selv om båten flyter, kan den få helning når vannet strømmer inn. En slagside kan tvinge den ene stasjonen under vannet. Tilsvarende helning i båtens lengderetning kan få begge stasjonene under vann. Går båten akterut ned, blir de fleste av passasjerene fanget inn.
Lav pålitelighet
Utløsningsmekanismen er trolig en videreutvikling av en automatisk utløser som var designet for å løse ut flåtene om båten synker.
En lekkasje i rørsystemet vil likevel hindre utløseren fra å fungere. De manuelle utløserne er ikke godkjente som automatiske, men begrensningen var ikke klart markert.
De automatiske utløserne, som opprinnelig var montert på flåtene, ble derfor fjernet ved en senere anledning. Sleipner hadde altså ikke automatiske utløsere på selve flåtene da den sank, bare på skroglukene. To flåter ble utløst manuelt av kapteinen, mens de andre to fremdeles var på plass da vraket ble hevet.
Umulig å bruke uten opplæring
Etter å ha havnet i sjøen, skulle flåtene blåses opp og trekkes inn mot skroget ved hjelp av snorer. Arrangementet for snorene var forvirrende.
Konteineren hadde åpninger både på siden og i endene. Valget av åpninger var ulikt for de to flåtene i den samme stasjonen. Ikke bare kan det være uheldig under bruk, det kan også forårsake feilmontering. Ingen fullførte oppgaven med å blåse de to utløste flåtene opp.
Den ene båten bare fulgte med båten ned til bunnen mens den andre trolig ble aktivert da Sleipner allerede var sunket til noen meters dybde. Flåten dukket opp med bunnen i været på der den ble redningen til to personer.
Betjening av utløsningsstasjonene var like komplisert. Hver stasjon var utstyrt med to pumper, én for skrogluken og én for begge flåtene. En aluminiumskinne skulle sørge for at skrogluken pumpes løs før flåtene. Ingen indikasjon gis når kniven aktiveres.
Under rolige forhold kan man høre når luken og flåtene havner i vannet. Under grunnstøtingen var det ikke rolige forhold. For å gjøre situasjonen ekstra forvirrende var alle stasjonene utstyrt med en instruksjonsplakat som sa klart at skinnen skal løftes opp etter pumpingen av skrogluken. Skinnen kunne i virkeligheten bare brettes ned.
Militærdisiplin og nerver av stål
Evakueringssystemet har lagt til grunn at alle de 159 passasjerene på øvre dekk vil slutte seg til 154 av passasjerene på hoveddekket. Der skal de vente sammen i entréhallen, et lukket rom uten vinduer, på deres tur til å komme ut til evakueringsstasjonen og til flåtene. Den ca 30m 2 hallen er altfor liten og må "dreneres" til flåtene like fort som passasjerene stapper seg inn. Prosedyren krever urealistisk disiplin, trening og kommunikasjon i tillegg til aktiv dirigering.
Hadde prosedyren blitt fulgt, kunne man ha ventet panikkutvikling med flere mennesker som ble trampet i hjel og andre som havnet i sjøen. Midlertidig evakuering til et åpent dekk var ikke aktuelt i Sleipner, som hadde et minimalt ytre oppholdsareal.
Kommunikasjonssystemet kom ut av drift kort tid etter grunnstøtingen. Evakueringen gikk av seg selv uten dirigering. Passasjerene fra hoveddekket trakk seg vekk fra vannet som begynte å trenge inn, og samlet seg på øvre dekk. Kort tid før båten sank gikk de fleste ut til soldekket bak. Fra soldekket kunne de sklidd ned til de åpne flåtene, om soldekket hadde vært utstyrt med sklier og flåtene var åpne.
