Besetningens store tillit til flygeledere og til kollisjonsvarslingssystemene om bord bidro til at C-130J Hercules-flyet "Siv" fløy rett inn i Kebnekaise.
Det kommer fram i havarirapporten som svenske Statens havarikommisjon (SHK) la fram på Arlanda tirsdag formiddag.
Alle fire besetningsmedlemmene og en passasjer omkom da transportflyet havarerte på vei fra Evenes til Kiruna torsdag 15. mars 2012.
Havariet var det Første havari med Super Hercules av denne typen.
Systemsvikt
I rapporten bekreftes det som tidligere er lagt fram, nemlig at det ikke var noen teknisk feil på flyet som bidro til ulykken.
– Besetningen har ikke kontrollert klareringene de fikk mot laveste sikre flynivå eller det høyeste terrenget. Hadde de gjort det, ville de avbrutt innflygingen. Både de to involverte flygelederne i Stockholm og flygelederen som var alene i Kiruna var svært uerfarne. Men dette alene er ikke nok til å forårsake en ulykke, sa undersøkelsesleder Agne Widholm under presentasjonen.
I stedet peker SHK på alvorlig systemsvikt både hos det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket (LFV).
Det er disse systemene snarere enn individers feil som er hovedårsaken til ulykken.
Utredningen viser samlet at det er foreligget latente svakheter hos begge disse partene som er ulykkens grunnleggende årsak.
- Det norske Luftforsvaret har ikke forsikret seg om at besetningen hadde gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyet går under laveste sikre flygenivå.
- LFV har ikke utført sin funksjon på en måte som sørget for at klarering bare blir gitt innenfor kontrollert luft ved IFR-flyginger med mindre føreren spesifikt anmoder om annet, og ikke sørget for at relevant flyinformasjon blir oppgitt, heter det i rapporten.
Les også: Nytt Hercules på tre måneder
Koblet ut varslingssystem
Som naturlig er i granskingen av en ulykke av kategorien CFIT (Controlled Flight Into Terrain), vies det mye oppmerksomhet til C-130Js installerte systemer for varsling av når flyet flyr for lavt, Terrain awareness and warning system (TAWS) og Ground Collision Avoidance System (GCAS).
GCAS-systemet benytter flyets radarhøydemålere og ser nedover, mens TAWS ser framover og nedover i flyretningen ved hjelp av høydedatabaser.
Systemene kan stilles inn i to modi; normal eller taktisk. I sistnevnte modus kan minstehøyden (MOA) før alarmen går reduseres. Imidlertid dekker ikke terrengdata for taktisk TAWS områdene nord for 60 grader nord, altså omtrent ved Oslo.
Granskingen viser at systemene har fungert etter beskrivelsen, men at de har innebygde svakheter som det ikke har vært nok bevissthet rundt i Forsvaret.
På vei til Kiruna stilte besetningen TAWS i taktisk modus, slik at varslingssystemet i realiteten ble koblet ut.
Ikke falske varsler
Studier av flyrute og terrengprofil samt referanseflygninger har vist at advarsel ville høyst sannsynlig innebært at det hadde vært fullt mulig for besetningen å øke høyden for å unngå kollisjon med terreng, dersom TAWS sto i normal-modus.
I den foreløpige rapporten, som kom i mai i fjor, henvises det til TAWS/GCAS-varsler som falske alarmer, og at dette kunne være årsaken til besetningens valg av innstilling.
Nå viser det seg i stedet at de såkalte "VOID"-varslene slokkes og tennes når flyene nord av 60. breddegrad flyr inn og ut av områder med lufthinder - fordi terrengdatabasen er utilgjengelig i motsetning til den andre databasen, som inneholder lufthinderdata.
Produsenten Lockheed Martin har etter ulykken lagt inn flymanualen at TAWS i taktisk modus ikke skal benyttes nord for 60. breddegrad.
Havarikommisjonen utelukker heller ikke at overgangen fra analog til glasscockpit og bortfallet av navigatør i skiftet fra C-130H til C-130J, som hadde skjedd ganske nylig før ulykken, kan ha bidratt til å svekke systemet.
Les også: Super Hercules gir supre skoler
Utenfor radardekning
Det andre store temaet i havarirapporten er misforståelser i kommunikasjonen mellom flygere og flygeledere og sistnevntes rutiner.
Den svenske flytrafikkledelsen manglet radardekning i den del av luftrommet der flygningen ble gjennomført.
Både flygeledere ved ACC Stockholm og Kiruna har utferdiget klareringer uten å vite hvor luftfartøyet geografisk befant seg.
ACC Stockholms klarering innebar at luftfartøyet ble klarert ut av kontrollert luftrom uten at besetningen ble informert om dette.
– Besetningen ble verken informert av ACC Stockholm eller tårnet i Kiruna om at de hadde blitt klarert ut av kontrollert luft, og at flygningen under flygenivå 125 fortsatte i ukontrollert luft. Selv om besetningen skal kjenne til luftrommets utforming og sin egen posisjon, har det med all sannsynlighet ikke falt dem inn at en flygeleder kunne gi en klarering ut av kontrollert luft uten å informere om dette, heter det i rapporten.
Misforståelser
Klareringen som brakte flyet på kollisjonskurs med Kebnekaise lød:
”HAZE 01, cleared towards overhead, descend flightlevel 70 initially".
SHK påpeker at selv om det alltid er førerens ansvar å beslutte når nedstigning skal påbegynnes, så er det normalt at ”descend” betyr at flygeren skal påbegynne sin nedstigning i løpet av en relativ kort periode.
– En sentral omstendighet er at flygerne og flygelederne ikke helt ut har forstått den andres intensjoner og derved kunne sette disse inn i det omgivende terreng og luftroms perspektiv, konkluderer havarikommisjonen.
Ulykke i Nordsjøen: Pilotene overså at helikopteret mistet farten
Uerfarne flygeledere
ACC Stockholms klarering til flygenivå 100 fulgte ikke gjeldende regelverk siden den utstedte klarering medførte at luftfartøyet ble tildelt en marsjhøyde som var mindre enn 500 fot over kontrollområdets underside og dette uten at luftfartøyets fører særskilt hadde anmodet om dette.
Da Kiruna TWRs flygeleder overtok luftfartøyet fra ACC Stockholm var luftfartøyet under nedstigning til flygenivå 100, det vil si nedstigning inn i ukontrollert luftrom.
Et luftfartøy som befinner seg i ukontrollert luftrom kan ikke klareres inn i ukontrollert luftrom. Den eneste klarering som kan gis til et luftfartøy som befinner seg i ukontrollert luftrom gis som en tillatelse til å fly inn i kontrollert luftrom.
Rapporten peker på at alle de tre involverte flygelederene var svært uerfarne.
ELT-en ble ødelagt
Havarirapporten avdekker også andre beredskapsmessige og tekniske svakheter.
Eksempler på dette er at det svenske søk- og redningshelikopteret brukte hele 2,5 timer fra alarmen gikk før det var på plass i søkeområdet. Det måtte mellomlande to ganger for å tanke drivstoff.
Et annet eksempel er at nødpeilesenderen (Emergency Locator Transmitter - ELT) av typen Artex 453-5000, som i teorien automatisk skal sende 5-watts pulser på 406,025 MHz i tillegg til 121,5 og 243,0 MHz ved havari, ble ødelagt i krasjen.
Les også:
Nytt system skal stoppe Dash-motorer i revers
Derfor bruker Havarikommisjonen så lang tid
