Feil på en såkalt AoA-sensor i Boeing 737 Max 8-flyet står sentralt i undersøkelsen av Lion Air-ulykken i Indonesia 29.oktober.
Nå kommer det fram at dersom denne type feil ikke håndteres korrekt, kan høyderoret løpe løpsk med en mengde følgeproblemer som i verste fall kan føre til at besetningen mister kontroll over flyet.
Alle 189 om bord på flight JT610 fra Jakarta til Pangkal Pinang omkom i ulykken.
- Første Boeing 737 Max har gått tapt: Alle 189 om bord fryktes omkommet
Kan føre til tap av kontroll
Ifølge Boeing har den indonesiske havarikommisjonen indikasjoner på at den ene AoA-sensoren på Lion Air-flyet hadde teknisk feil.
AoA står for «angle of attack», altså angrepsvinkel, som beskriver vinkelen mellom lengdeaksen på flyet, dit nesa peker, og hvor flyet faktisk er på vei – vektoren.
Den amerikanske flyprodusenten utstedte tirsdag en «Operations Manual Bulletin» (OMB) der alle 737 Max 8/9-brukere instrueres i hvordan dette skal håndteres.
Onsdag fulgte amerikanske luftfartsmyndigheter (FAA), og dermed også europeiske (Easa), opp med et «Emergency Airworthiness Directive» (AD).
– Dersom flykontrollsystemet mottar feilaktig informasjon fra AoA-sensoren om stor angrepsvinkel, er det en risiko for at systemet gjentatte ganger ber horisontalstabilisatorene om å peke nesa ned. Hvis en slik situasjon oppstår og ikke håndteres, kan besetningen få problemer med å kontrollere flyet. Det kan føre til betydelig høydetap og mulig kollisjon med terrenget, heter det i luftdyktighetspåbudet.
«Runaway stabilizer»
Påbudet sier at Max-brukerne må å endre sine manualer når det gjelder prosedyrer for det som kalles «runaway horizontal stabilizer trim», der trimsystemet kan justere seg uønsket i opp til ti sekunder om gangen.
Ifølge AD-en kan den sida i cockpit som har feil på AoA-sensoren påvirkes ved at «stick shaker» (vibrasjon i stikka) aktiveres i kortere eller lengre tid, varsel om for lav hastighet, økende styrke i styrespaken for å senke nesestillinga, at autopilot kobler ut eller ikke vil kunne aktiveres i tillegg flere feilmeldinger og alarmer.
På en pressekonferanse søndag fortalte Soerjanto Tjahjono, leder for landets transportsikkerhetskomité (KNKT), at ferdsskriverdata tyder på feil på instrumentene som måler lufthastighet, altså flyets hastighet sammenlignet med lufta rundt, på engelsk «airspeed indicator».
Det er lastet ned 69 timer med data, og havarikommisjonen mener feilen kan ha vært til stede på de siste fire flygningene på det to måneder gamle flyet.
KNKT har senere opplyst at AoA-sensoren på ulykkesflyet ble byttet ut dagen før havariet, men at flygerne på den nest siste flygningen, altså etter utskiftingen, likevel erfarte 20 graders forskjell på hva disse to viste, ifølge Flight Global.
Det som nå har kommet fram om AoA-sensorens mulige svikt og innvirkning på øvrige systemer, gjør det ikke mindre vesentlig å få tak i taleregistratoren (CVR) for å kunne danne et bilde av hvordan dette ble oppfattet og håndtert i cockpit.
Max er fjerde generasjon B737 og det første eksemplaret ble rullet ut av fabrikken Seattle tirsdag 8. desember 2015. Testflyet «Spirit of Renton», oppkalt etter fabrikkens tilholdssted, fløy første gang 29. januar i 2016. Max ble satt i drift hos de første flyselskapene i fjor. Det var Lion Airs malaysiske datterselskap Malindo Air som tok i bruk det første ruteflyet.
Blant brukerne av de nyeste 737-flyene er Norwegian som så langt har mottatt 14 B737 Max 8, fordelt på ni fly i Norwegian Air International og fem fly i Norwegian Air Shuttle.
- Temaundersøkelse fra norske SHT: Måtte «brekke løs» høyderoret på Boeing 737-flyet
Å forstå autopiloten
Vi må vente på havarikommisjonens arbeid - en foreløpig rapport er varslet i løpet av en måned - før vi forhåpentlig kan få et bedre bilde av hva som førte til tragedien i Indonesia. For alt vi vet, har flygerne i Lion Air-flyet gjort alt rett under de rådende forhold.
Uavhengig av hva som har skjedd, berører luftdyktighetspåbudet en problemstilling som har vært til stede lenge i moderne luftfart, nemlig forståelse av hvordan automatikken er bygget opp og dens logikk.
Mennesker som ikke mestrer eller forstår godt nok hva maskinene gjør har vært sentrale elementer i flere flyulykker i nyere tid.
Et eksempel er at feil bruk av autopilot og manglende overvåking av flysystemene var sentrale bidrag til den første dødsulykken med Boeing 777, da et Asiana Airlines-fly krasjlandet på San Francisco lufthavn 6. juli 2013.
Den amerikanske havarikommisjonen (NTSB) pekte blant annet på et tilfelle av «automasjons-overraskelse», i betydningen at mannskapet ikke var klar over at den gjeldende innstillingen under innflygingen førte til at «autothrottle» ikke lenger kontrollerte hastigheten på flyet.
Det er også snakk om avmakt av typen «hva gjør computeren nå?», eller der en mindre teknisk feil er den utløsende ulykkesårsaken, men besetningen bidrar til å gjøre vondt verre i en lang årsakskjede. Pitotrørene som frøs på AF447, et Airbus A330, er et eksempel på dette. Et annet eksempel er en loddeskjøt som sviktet på A320-flyet fra AirAsia ved Indonesia i 2014.
Et beslektet tema i luftfarten de siste årene, på grunn av flere ulykker, har vært «loss of control» (LOC), der flymaskiner med de fleste vitale systemer intakt allikevel havarerer. For eksempel ved feil håndtering av en steilesituasjon. Enkelte har pekt på at mange flygere trenger å gjenoppfriske de basale flygeferdighetene i en automatisert hverdag.
- Airbus-sjefen: Førerløse passasjerfly er ikke løsningen
