Kommisjonen konkluderer at det finnes alvorlige systemfeil og grunnleggende mangler i sikkerhetssystemet, men kan ikke gi noe sikkert svar på den direkte årsaken til ulykken. Undersøkelsene gir selvmotsigernde svar:
Førerens adferd før ulykken kan tyde på signalfeil. Men signalteknisk var det mest sannsynlig rødt lys.
–Det er lite sannsylig at utkjøringssignalet var fast grønt, sa Groth. Men signalet kan ha blinket grønt eller vært svart. Det har vært umulig å slå fast om signalfeil var årsak til ulykken.
Rapporten utelukker at lokomotivføreren har gjort bevisste feil. NSB og Jernbaneverkets sikkerhetssystemer og -organisasjon får derimot strykkarakter.
–Ingen risikoanalyser ble gjennomført før endringer ble utført. Jenrbaneverket har grunnleggende mangler i sikkerhetsstyringen, sa kommisjonsleder Groth.
Vi er nødt til å følge opp så godt og fort vi kan, sa justisminister Hanne Harlem.
