Sjefen for granskingen, Martin Moore-Bick, konkluderer med at alle dødsfallene kunne vært unngått.
Brannen er den dødeligste i Storbritannia siden andre verdenskrig. Den brøt ut i boligblokken Grenfell i London i morgentimene 14. juni 2017.
I den nesten 1700 lange sider sluttrapporten som ble publisert onsdag, fremheves svikt i flere ledd som årsaken til tragedien.
Livsfarlig kledning
Det var den billige, svært brennbare kledningen på bygget som gjorde at brannen kunne spre seg så raskt.
Ifølge rapporten visste britiske myndigheter om farene ved kledningen i 26 år uten at noe ble gjort, skriver Sky News. De ble gjort oppmerksom på faren allerede i 1991 etter en annen alvorlig brann.
– Den enkle sannheten er at dødsfallene kunne unngås, og de som bodde i blokken ble kraftig sviktet over flere år og på en rekke forskjellige måter av de som var ansvarlige for å sørge for sikkerheten til bygningen og dens beboere, fortalte Moore-Bick da han presenterte kommisjonens funn.
Rapporten påpeker også systematiske løgner fra klednings- og isoleringsfirmaer, hvilket resulterte i at farlige materialer ble brukt på Grenfell Tower.
Norge kuttet utslippene i fjor − men ligger langt bak EU
Stemplet som militante bråkmakere
Flere ganger hadde beboerne i blokken ytret bekymringer om brannsikkerheten, uten at de ble hørt. Forholdet mellom beboerne og utleieorganisasjonen blir beskrevet som giftig. De bekymrede beboerne ble stemplet som militante bråkmakere, heter det i rapporten.
– Rapporten gjør dette helt klart. Vi ble sviktet i de fleste tilfeller av inkompetanse og i mange tilfeller av kalkulert uærlighet og grådighet, skriver Grenfell United, støttegruppen til overlevende og pårørende etter brannen, i en uttalelse.
Storbritannias statsminister Keir Starmer sier i sin reaksjon til rapporten at myndighetene må sørge for at en lignende brann aldri kan skje igjen.
Det begynner imidlertid å haste. I juli hadde fremdeles 4630 bygninger på elleve meter eller høyere fortsatt utrygg kledning, og utbedringsarbeidet har ikke startet på halvparten av dem, ifølge en oversikt fra myndighetene.
I det britiske underhuset sa Starmer at regjeringen vil jobbe for å bannlyse selskapene som blir listet opp i rapporten.
Han fortalte at det første skrittet vil være å nekte dem tildelinger av offentlige kontrakter.
Lang vei å gå i rettsvesenet
Selv om flere blir holdt ansvarlig for Grenfell-brannen i kommisjonens rapport onsdag, kan det ta lang tid før noen blir dømt i rettsvesenet.
London-politiet opplyste i mai at 19 selskaper og organisasjoner, samt 58 enkeltpersoner, har status som mistenkt etter dødsbrannen.
Onsdag sier nestlederen i politiet at de trenger opptil 18 måneder på å gjennomgå den nesten 1700 sider lange rapporten. Den vil bli sammenholdt med den uavhengige politietterforskningen etter brannen.
– Dette vil føre til at bevisene blir presentert på en best mulig måte for påtalemyndigheten, slik at de kan avgjøre hvem som skal straffeforfølges, sier Stuart Cundy til Sky News.
Han sier han har forståelse for at ofre og etterlatte synes det har tatt lang tid å få svar.
– Jeg kan ikke engang forestille meg hvordan en så lang politietterforskning har påvirket ofrene etter brannen, men vi har én sjanse til å gjøre etterforskningen korrekt, fortsetter Cundy.
NTNU-rapport: Norge feilrapporterer om havvern
Trenger fundamental endring
Kommisjonen bak rapporten i Grenfell Tower lister opp en rekke forslag som skal bedre sikkerheten til beboere over hele Storbritannia.
– Byggebransjen trenger en fundamental holdningsendring, sier kommisjonens leder Moore-Bick.
Blant tiltakene som listes opp er bedre regulering for brannsikkerhet, obligatoriske brannsikkerhetsstrategier for høyrisikobygg og bedre opplæring for brann- og redningspersonell.
Londons brann- og redningstjeneste får skarp kritikk over mangel på effektivt lederskap, men brannfolkene som rykket ut til den katastrofale brannen blir omtalt i positive ordelag i rapporten.
– Brigaden sto overfor den mest formidable utfordringen for brannvesenet i vår levealder. De som jobbet på ulykkesnatten viste ekstremt mot i møte med de mest forferdelige omstendighetene, fortale Moore-Bick.
Stenger Storbritannias siste kulldrevne kraftverk
