En så liten glipp som at bakkepersonalet over radio sa «991» i stedet for «992» var nok til at et Boeing 787-9 fra Ethiopian Airlines ble ledet på ville veier og klippet ned en lysmast på Oslo lufthavn Gardermoen 18. desember 2018.
Skadene som oppsto på høyrevingen var såpass betydelige at passasjerflyet ble stående en måned på Gardermoen mens det ble reparert.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) peker ikke ut noen syndebukker, men trekker derimot fram at både de på bakken og de i cockpit hadde utilstrekkelige tekniske hjelpemidler og informasjon til å forhindre dette når glippen først var gjort. Mangelfulle sikkerhetsbarrierer, med andre ord.
SHT ble ikke varslet om luftfartsulykken, men har på eget initiativ undersøkt den og fremmer tre sikkerhetstilrådinger i rapporten som ble offentliggjort tirsdag.
Klippet ned ei lysmast
Dreamlineren ET-AUP var på vei fra Oslo til Addis Abeba via Stockholm og skulle avises før avgang denne tirsdagskvelden. Det var her den nevnte feilen, første ledd i hendelseskjeden, skjedde. Besetningen ble tildelt avisingsstand 991 i stedet for 992.
Denne plattformen er begrenset til fly med vingespenn mindre enn 36 meter, mens Boeing 787-9 har et vingespenn på 60,12 meter. Resultatet var at ytre del av høyre vinge kolliderte med en lysmast til høyre for avisingsstanden.
Ethiopian-besetningen klandres i svært liten grad for det som skjedde. De hadde for det første ikke tilgang til informasjon om hvilke avisingsstands på Gardermoen som var godkjent for flytypen, og da de svingte inn på avisingsområdet, var det ingen merking, lys, skilting eller annen teknisk barriere som ga dem mulighet til selv å oppdage feiltildelingen av avisingsstand.
Samtidig luktet de lunta til en viss grad. Fartøysjefen, som takset flyet, syntes det så ut som at klaringa mellom lysmast og vingetipp var marginal og ba styrmannen i høyre sete om å se etter. Han så imidlertid ikke vingetippen, i så fall måtte han ha reist seg opp fra setet og lent seg mot sidevinduet.
Fartøysjefen senket farten, men har fortalt at de stolte på at bakkepersonalet hadde kontroll. Her påpekes det i rapporten at besetningen likevel kunne stoppet og dobbeltsjekket at den avisingsplattformen de var på vei inn til faktisk hadde plass til dem.
Det satt folk klar i to avisingsbiler som skjønte hva som var i ferd med å skje, men disse hadde ikke direkte radioforbindelse med flyet, og deres advarsler ble ikke videreformidlet før det var for sent.
Må finne tekniske løsninger
Passasjerflyene rangeres i kategorier, eller Icao-koder, etter vingespennet. Vanlige fly som Airbus A320 og Boeing B737 er i kategori C (24-36 m vingespenn), mens en Boeing 747-8 og Airbus A380 tilhører kategori F (65-80 m) og Boeing 787 kategori E (52-65 m).
Besetningen hadde altså ikke tilgang til informasjon om hvilke avisingsstands på Gardermoen som var godkjent for en Boeing 787-9. Avinor Oslo lufthavn har i ettertid kunngjort dette i kunngjort i «luftfartshåndboka» AIP-Norge. I en av sikkerhetstilrådingene ber SHT om at det samme nå skjer for alle andre flyplasser i Norge.
I tillegg fremmes det en sikkerhetstilråding om at Avinor Oslo lufthavn må finne frem til egnede tekniske løsninger for å forhindre at fly ledes inn på feil avisingsstand.
I undersøkelsen har det kommet fram at det langt fra er noen uvanlig hendelse at et fly blir tildelt feil avisingsplass eller at et fly takser inn på en annen avisingsstand enn de er tildelt. Nøyaktig hvor ofte dette skjer, kommer ikke fram. Ei heller hvordan disse avvikene er behandlet.
Den italienske havarikommisjonen plukket fire kg motordeler fra Norwegian-flyet
Prøver seg på ny tilråding
Også det at vingetipper slår inn i andre fly eller objekter mens de takser på flyplassen, skjer visstnok relativt ofte. For snart åtte år siden forsøkte SHTs amerikanske kolleger i NTSB å ta tak i dette problemet. Den som fikk dem til å reagere var da en Airbus A380 vingeklipte en Bombardier CRJ700 på John F. Kennedy-flyplassen i New York i 2011.
NTSB undersøkte tolv slike ulykker fra 1993-2012 og fremmet deretter en tilråding som handlet om å innføre antikollisjonsutstyr på de største passasjerflyene og de flyene der vingetippene er vanskelig å se fra cockpit. Et eksempel på slikt utstyr er kamera ytterst på vingene.
Dette ble blankt avvist av amerikanske og europeiske luftfartsmyndigheter, FAA og Easa, blant annet fordi slike ulykker kun hadde ført til materielle skader, ingen personskader.
Nå forsøker den norske havarikommisjonen seg på nytt og tilrår Easa å vurdere å innføre et krav om at de største passasjerflyene blir utstyrt med antikollisjonsutstyr for bruk ved taksing.
Havarikommisjonen begrunner dette slik: Mye har skjedd fra 2012 til 2020. Både kamera og andre deteksjonssystemer er benyttet i annen transport med godt hell. De fleste i cockpit bør derfor være godt kjent med prinsippene og bruken av slikt utstyr. Treningsbekymringen synes derfor ikke lengre å være gyldig.
– Å være redd for å innføre noe nytt fordi andre flyindivid da vil bli uten samme utstyr, og at dette kan være en fare i seg selv, vil være til hinder for enhver endring. Videre er det argumentert for at det så langt ikke har vært dødsulykker i tilknytning til denne type bakkebevegelser. Et proaktivt sikkerhetsarbeid ikke kan vente på en dødsulykke før effektive tiltak iverksettes.
PIA-flygerne ignorerte flere advarsler før de prøvde å lande med hjulene inntrukket
