Det er for tidlig å utelukke tekniske feil som medvirkende årsak, men at menneskelige faktorer var sentrale i flystyrten i Karachi 22. mai, virker ganske klart ut fra den foreløpige havarirapporten som ble publisert onsdag.
97 av de 99 om bord omkom, i tillegg til en person på bakken, da et Airbus A320 fra Pakistan International Airlines (PIA), PK8303 fra Lahore, styrtet i et boligområde like ved Jinnah lufthavn.
De foreløpige funnene den pakistanske havarikommisjonen har gjort, bekrefter det som var kjent fra første stund, nemlig at flyet buklandet, eller rettere sagt landet på motorene, etter en innflyging med altfor bratt profil. Ifølge rapporten ble landingsstellet først felt ut og deretter trukket inn igjen.
Hva som fikk flygerne til å gjøre som de gjorde, blir ennå spekulasjoner. Som vanlig i en slik foreløpig rapport, er dette i hovedsak en beskrivelse av hendelsesforløp og funn som er gjort, mens vi må vente på den endelige rapporten for å lese om analysene som går nærmere inn på årsakssammenhenger.
.jpg)
Motorene på PIA-flyet etterlot flere skrapemerker på rullebanen etter første landingsforsøk
Bratt innflyging
Det var ingen hendelser i forbindelse med avgangen fra Lahore og fram til innflygingen, men havarikommisjonen kommenterer at besetningen ikke fulgte prosedyrene for «callouts» og andre aspekter knyttet til det som i bransjen kalles «crew resource management» (CRM).
Dataene fra ferdskriver og taleregistrator ble lastet ned hos Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) i Paris 2. juni. Det videre hendelsesforløpet og de tørre fakta beskrives slik:
På rapporteringspunktet «MAKLI», 15 nautiske mil fra rullebanen, var flyet klarert til 3.000 fot, mens de i virkeligheten passerte i 9.780 fots høyde med en indikert hastighet på rundt 245 knop. For å klare nedstigningen ble «open descent»-modus valgt, begge autopilotene skrudd av og luftbrems/spoilere felt ut.
Ferdsskriveren indikerer at landingsstellet ble senket på 7.221 fots høyde rundt 10,5 nautiske mil fra terskelen til rullebane 25L. Det er omtrent dobbelt så høyt som de ville vært dersom de var etablert til en ILS instrumentinnflyging til denne rullebanen.
Ifølge den foreløpige rapporten ble flygerne gjentatte ganger anropt og advart fra innflygingskontrollen (Karachi Apporach). Først anbefalte de flygerne om å ta en runde for å redusere høyden og stabilisere flyet på korrekt glidebane. Det ble ikke gjort, og forsøket på å avskjære retningsstråle og glidebane fortsatte.
Deretter ble de bedt to ganger om å avbryte innflygingen og fikk ytterligere en advarsel om at de kom inn for høyt.
Ferdsskriveren indikerer så at landingsstellet ble trukket inn igjen sammen med spoilere i en høyde på 1.740 fot, noe under fem nautiske mil fra rullebanen. På 500 fots høyde tilsier ferdskriverdataene at flyet hadde landingsstell inne, slat/flap-konfigurasjon 3, indikert hastighet på 220 knop og en nedstigningshastighet på 2.000 fot per minutt.
Det er for øvrig rundt tre ganger det normale. Under vises noen av ferdskriverparametrene fra siste fase av den første innflygingen, der man blant annet kan se nedstigningen i kontrast til den normale glidebanen på tre grader.
Ble advart
Det var ikke bare advarsler fra flygelederne som ble overhørt. Ifølge lydopptak fra cockpit var det en rekke varsler og alarmer som ble ignorert, blant annet at landingsstellet ikke var felt ut, for høy hastighet og nærhet til bakken.
Flyet traff rullebanen med begge motorer. På dette tidspunktet initierte besetningen bremsing både med pedaler og reversering av motorkraften ifølge ferdsskriveren. Opptak av overvåkingskamera viser hvordan gnistskurene står fra begge motorene som skrapes bortover rullebanen. I etterkant ble det funnet deler av motor og motorhus her, samt flere merker.
Besetningen varslet fra at de ville gjøre en ny innflyging, men fire minutter senere meldte de mayday og at begge motorene hadde stoppet. De begynte miste høyde og endte opp i et boligområde 1.340 meter unna rullebanen.
Her gikk det ned med 2,8 grader nese opp stilling i en indikert lufthastighet på under 150 knop. Begge motorene har tegn til utvendig brann og de små skadene på turbinviftebladene indikerer at ingen av dem produserte skyvkraft da flyet gikk i bakken. Vrakrestene ble spredt 75 meter bortover den samme gata, med enkelte deler på de tilstøtende hustakene.
Ble ikke advart
Kommunikasjonen mellom flygelederne i henholdsvis innflygingskontrollen og kontrolltårnet framstår heller ikke å ha vært etter boka.
Plasserer ansvaret i tårnet for at et Norwegian-fly måtte foreta unnamanøver og to ble skadet
Da innflygingen ikke ble avbrutt, ble ikke flyet overført til kontrolltårnet, men i stedet ringte innflygingskontrollen og ba om landingsklarering. Den fikk de, uten at tårnet observerte at landingsstellet ikke var ute, og det var innflygingskontrollen som overleverte klareringen til flyet.
Tårnkontrollen observerte hvordan motorene skrapet bortover rullebanen, men varslet ikke flygerne om dette. Denne informasjonen ble gitt på telefon til innflygingskontrollen som unnlot å viderebringe dette til flybesetningen.
Undersøkelsen fortsetter
Den videre undersøkelsen fortsetter bredt, med bidrag fra havarikommisjonene i Frankrike og USA, henholdsvis BEA og NTSB, som representanter for produksjonslandene for fly og motorer. I tillegg bistår europeiske luftfartsmyndigheter (Easa), Airbus, Safran og General Electric.
Flyet, registrert som AP-BLD med serienummer MSN 2274, ble satt i drift første gang i 2004. Det hadde vært hos Pakistan International Airlines siden 2014. I løpet av disse årene hadde flyet loggført 47 124 timer fordelt på 25 866 flyginger. Motorene var av typen CFM56-5B4/P.
Ifølge PIA hadde flyet vært gjennom større vedlikehold i mars i år, og hadde gjennomført åtte flyginger siden covid-19-restriksjonene trådte i kraft 21. mars. Det sto på bakken i 46 dager mellom 22. mars og 6. mai.
Den italienske havarikommisjonen plukket fire kg motordeler fra Norwegian-flyet
