Det moderne helikopteret med erfarne flygere foran hadde ingen tekniske feil. Likevel falt det i sjøen på en rutinemessig innflyging.
Etter alt å dømme har flygerne mislyktes i å overvåke egen flyfart.
Det kommer fram i en ny, foreløpig havarirapport etter AS332L2 Super Puma-helikopteret som havarerte utenfor Shetland 23. august.
Fire av de 16 passasjerene omkom i ulykken.
Oppdaget ikke
Den britiske havarikommisjonen (AAIB) har analysert opptak fra taleregistratoren og data fra ferdsskriveren.
Planen var at fartøysjefen skulle fly, mens styrmannen skulle følge med på den vertikale profilen inn mot Sumburg lufthavn på Shetland. Fartøysjefen annonserte at han ønsket å redusere flyfarten til 80 knop på siste del av innflygingen.
6,4 nautiske mil fra rullebanen ble helikopteret etablert på lokalisator og flygeren startet nedstigningen med å sette autopiloten (vertikal hastighet, V/S-modus) til 500 fot i minuttet.
Tre mil fra rullebanen var flyfarten 110 knop og synkende. Rundt 2,3 nautiske mil registrerte fartøysjefen at flyfarten var 80 knop og økte kollektiv setting for å opprettholde hastigheten forover.
– Imidlertid sank flyfarten under 80 knop og fortsatte å synke uten at dette ble oppdaget av mannskapet, skriver AAIB.
Les også: Hun reddet fire liv da propellen falt av
Falt fort
Sent i hendelsesforløpet rettet styrmann (pilot not flying, PNF) oppmerksomheten på flyfarten. På dette tidspunktet var den kun 35 knop og fortsatt på vei ned.
Like etter kom to automatiske lydadvarsler, «check height» og «100 feet», to sekunder før helikopteret traff sjøen.
På 300 fots høyde, som inn mot Sumburgh var minstehøyde uten at mannskapet hadde visuelle referanser, viser ferdsskriveren at helikopteret hadde 12 grader nese opp-stilling, en flyfart på 54 knop og 24 prosent kraftuttak fra motorene.
I en høyde på 240 fot var flyfarten redusert til 32 knop, nesa vendte 20 grader opp og gjennomsynkingen var på 1000 fot/min og økende.
På dette tidspunktet ble styrestikka (cyclic) skjøvet framover og kollektiv pitch ble økt, med påfølgende akselerasjon av de to motorene med 14 prosent i sekunder, opp til 115 prosent kraftmoment/overtorque, men den vertikale hastigheten fortsatte like fullt å øke.
Flyfarten sank under det minste av det ferdsskriveren måler (30 knop).
Vortex Ring State
Helikopterprodusenten Eurocopter, som har hjulpet AAIB med modellering av ulykken, mener at kombinasjonen høy nese opp-stilling, lav flyfart, stor gjennomsynking og motorkraft brakte helikopteret inn i en tilstand som på fagspråket kalles «vortex ring state» (VRS), også benevnt som «settling with power/power settling».
Det handler om at helikopteret synker ned i turbulent luft, skapt av egen hovedrotor, slik at hovedrotoren får signifikant mindre effekt og mister løft.
Dette er en farlig tilstand å befinne seg i. Å korrigere seg ut av denne tilstanden og finne frisk luft krever en del plass og flyhøyde, noe flygerne ikke lenger var i besittelse av.
Les også: Flyet tok av på egen hånd
Fungerende motorer, rotorer og girbokser
Super Puma-helikoptre har de siste årene vært utsatt for flere tekniske feil som har ført til havarier på britisk sokkel i Nordsjøen.
Nå er helikoptertypen så godt som frikjent i denne aktuelle ulykken, i hvert fall når det gjelder direkte årsaker.
AAIBs undersøkelser av rotorblader og akslinger viser at både hovedrotor og halerotor roterte da sjøen ble truffet. Det er ikke gjort funn som tyder på at motorene eller girboksene var skadet før havariet skjedde.
Når det gjelder å avdekke hele årsakskjeden, understreker havarikommisjonen at granskingen fortsatt er pågående, men at det videre arbeidet vil fokusere på de operasjonelle aspektene ved flygingen.
Da er det snakk om prosedyrer, trening og hvordan instrumentene monitoreres under innflyging.
Les også:
