Flyulykker skjer heldigvis sjelden, og enda sjeldnere er det at de skyldes flygere som er inkompetente eller i psykisk ubalanse.
Den endelige havarirapporten fra en av fjorårets mest alvorlige flyulykker er skremmende og frustrerende lesning.
51 mennesker omkom da et Bombardier Dash 8 Q400-fly krasjet på rullebanen på Tribhuvan lufthavn i Katmandu i Nepal 12. mars 2018.
Den nepalske havarikommisjonen plasserer hovedansvaret på fartøysjefen som de mener var mentalt forstyrret og som begikk ei endeløs rekke grove feil på flygningen som han åpenbart aldri burde ledet.
Tok fyr
US-Bangla flight 211 gikk fra Hazrat Shahjalal lufthavn i Dhaka i Bangladesh til Katmandu. Et landingsforsøk som beskrives som «ren desperasjon» gikk fullstendig galt.
De fire besetningsmedlemmene og 45 passasjerer omkom på stedet. To passasjerer døde senere på sykehus. 20 passasjerer overlevde ulykken med alvorlige skader.
Undersøkelsen tyder på at selve sammenstøtet nok var mulig å overleve for de fleste om bord. Dessverre tok flyet fyr seks sekunder etter krasjen. Det var rundt 2.800 kilo drivstoff igjen i flyet og brannen spredte seg fort og hindret flesteparten i å klare å evakuere.
Ferdsskriver og taleregistrator (CVR og FDR) ble sendt til den kanadiske havarikommisjonen (TSB) for nedlasting av data. Noe som ifølge den nepalske havarikommisjonen ga meget verdifulle opplysninger i deres arbeid med å peke ut den sannsynlige ulykkesårsaken.
Og det er særlig opptakene fra cockpit som er har gitt dem en god oversikt over hendelseskjeden.
- Flygeren til venstre fikk en Hollywood-film oppkalt etter seg: Han i høyresetet vet de færreste hvem er
Fant ikke rullebanen
Allerede før avgang fra Dhaka var fartøysjefen opptatt med lange monologer, noe som var tonen gjennom hele flyturen. Mye handlet om irritasjon rettet mot en annen kollega i flyselskapet som hadde stilt spørsmål ved hans egnethet som instruktør. Rapporten peker på flere tegn på at kapteinen var psykisk ustabil.
– Tidvis virket det til og med som at han gjennomgikk et psykisk sammenbrudd, skriver havarikommisjonen.
I rapporten kommer det fram at flygeren røyket flere sigaretter på flygningen. Opptakene fra cockpit viser at styrmann kontinuerlig forsøkte å redde situasjonen ved styre sjefens oppmerksomhet over på flyfaglige temaer. Til ingen nytte, det ble gjennomført en svært mangelfull briefing da innflygingen til Katmandu startet. Til og med på dette tidspunktet tente kapteinen en ny sigarett.
De måtte fly et ventemønster, men glemte å skru av «hold»-funksjonen på autopiloten og klarte ikke å fange radiofyrets VOR-radial som skulle ledet dem til rullebanen. Fartøysjefen hadde mistet fullstendig situasjonsforståelsen, der han snakket om personlige ting og ikke var klar over at han hadde bommet på rullebanen.
De hadde fått klarering til å lande på rullebane 02, altså sørfra, og ventet på å se rullebanen de trodde var rett foran dem, uten å forstå at de hadde fløyet forbi hele rullebanen på østlig side.
Mens de lette etter flyplassen viser ferdsskriveren at de var faretruende nær ved å styrte, der de fløy kun 175 fot over bakken med krengningsvinkel på opp til 40 grader. De visste ikke sin egen posisjon og fikk gjentatte advarsler fra kollisjonsvarslingssystemet.
Trodde de traff tårnet
Det er generelt en kaotisk cockpit som beskrives i rapporten. Alarmene støyer så mye at fartøysjefen strever med å forstå styrmann, men ber likevel om landingssjekkliste fire ganger.
Under denne prosedyren bekreftet kapteinen at landingshjulene var nede («gears down three greens»), noe de slettes ikke var og som de får lydvarsel om kontinuerlig uten å reagere.
Omsider finner de flyplassen og får tillatelse til å lande nordfra.
– Men selv om det framsto som umulig å kunne lande på rullebane 20 fra deres daværende posisjon og høyde, startet fartøysjefen av en eller annen grunn desperate manøvre i et forsøk på å få flyet ned på bakken, heter det i rapporten.
Med en velfungerende flymaskin var fortsatt alle muligheter til å avbryte og redde seg ut av situasjonen, men flygeren var fiksert til å lande for enhver pris, heter det i rapporten. De lå fullstendig feil både i vertikal- og horisontalplanet. På tross av at dette ble det aldri foretatt noen forsøk på å avbryte landingsforsøket og fly rundt.
De passerte rullebaneterskelen på skrå i 450 fots høyde med 40 grader krengning mot venstre i en hastighet på 150 knop. Ifølge rapporten var styrmann på dette tidspunktet i panikk og hadde for lengst sluttet å rapportere om høyde og hastighet.
På et tidspunkt trodde flygelederne at flyet kom til å havne i tårnet og kastet seg ned på gulvet. Ulykken kunne hatt enda verre utfall, ettersom de så vidt overfløy passasjerterminalen før de til slutt satte flyet ned helt i enden av rullebanen, kjørte av og krasjet.
- Tom for drivstoff: Han glidefløy en Airbus med 306 om bord i en halv time
Måtte slutte som militærflyger
Av naturlige grunner har havarikommisjonen i denne undersøkelsen brukt mye plass på avsnittet om menneskelige faktorer og det som i luftfarten kalles «crew/cockpit resource management» (CRM).
Det var ganske skjev fordeling i erfaring i cockpit. Fartøysjefen (52 år gammel mann) hadde totalt 5.518 flytimer, mens styrmann (25 år gammel kvinne) hadde loggført 390 flytimer da ulykken skjedde.
Kapteinen skravlet nonstop på flygningen, med styrmann som tålmodig tilhører. Delvis irritabel og aggressiv og jevnt over stresset. Styrmann hadde vært flyger i under halvannet år, og selv om hun beskrives som meget kompetent, kan maktubalansen med den rutinerte instruktøren ha bidratt til at hun ikke grep inn i større grad.
Ifølge rapporten var fartøysjefen tidligere militærflyger, men måtte slutte i 1993 på grunn av psykiske problemer - depresjon. Han påbegynte sin sivile flygerkarriere i 2002.
US-Bangla airlines er et flyselskap fra Bangladesh som startet opp i juli 2014. På ulykkestidspunktet hadde selskapet en flåte på fire Boeing 737-800 og fire Bombardier Q400 (DHC-8-400).
Dash 8 Q400 er kjent her til lands fra Widerøes flåte, som teller 11 slike turbopropfly. SAS fløy dem også fram til 2007, da de tok alle de 27 flyene ut av drift etter en serie hendelser med defekt landingsunderstell og erstattet dem med CRJ-fly fra samme leverandør.
Ulykken i Katmandu er den Q400-ulykken som har krevd flest liv. Havarikommisjonen har ikke funnet noen tegn til at det var noen tekniske feil på det 17 år gamle flyet.
