I rapporten konkluderer Statens Jernbanetilsyn (SJT) med at Jernbaneverkets (JV) sikkerhetsarbeid ikke kan godkjennes.
SJT har påvist mangelfull sikkerhetsledelse og manglende sikkerhetsføringer fra JV-ledelsens side, ved siden av at ansvarsforholdene er mangelfullt dokumentert. Det er videre «ikke i tilstrekkelig grad utarbeidet prosedyrer for sikkerhetsarbeidet». SJT sier også at «JVs medarbeidere har gjennom sin dyktighet og innsats i stor grad evnet å kompensere for manglende retningslinjer, men mangelen har medført at arbeidet ikke utføres enhetlig, og kan dessuten føre til at effektivt innsyn i prosessen hindres».
Sluttordene fra SJT går på at «en «krever gjennomføring av vesentlige tiltak før SJT kan benytte JVs sertifiseringsprosess som underlag for en godkjenning».
Nytt sikkerhetssysem
Rapporten ble initiert da Jernbaneverket i november forsøkte å få sertifisert et forslag til nytt sikkerhetssystem, med Åstaulykken i bakhodet. Poenget var å forhindre at enkeltfeil resulterer i en ukontrollert uhellsutvikling. JVs forslag til sertifisering gikk så til SJT, som sjekket forslaget og konkluderte med at de ikke kunne godkjenne det.
SJT definerer avvik som «mangel på overholdelse av krav fastsatt i eller gitt i medhold av Jernbaneloven». Observasjoner omfatter også forhold som ikke er avvik, men som likevel er viktig for sikkerheten. SJT omtaler elleve avvik i rapporten, og et antall observasjoner. Avvikene er til dels grove: SJT påpeker at «Internkontrollsystemet for sertifisering (prosess EBILOCK) er lite helhetlig og heller ikke i samsvar med faktisk organisering og vanlig praksis».
Jernbanelovens paragraf 2 pkt. 7 spesifiserer nemlig at en jernbanevirksomhet plikter å ha internkontrollsystem. Det forutsettes at systemet er dokumentert og dokumentasjonen oppdatert. Videre krever nordisk prosedyre at sertifisering skal organiseres som prosjekt, ikke som en samling enkeltmøter. Dette avviket eksisterer til tross for at JV den 1. november i fjor forpliktet seg til å følge nordisk prosedyre.
Slik fortsetter rapporten. Det mest skremmende er ifølge ekstern sikkerhets-ekspertise som ønsker anonymitet, at JV ikke ser ut til å ha lært noe av de ulykkene jernbanen og dens brukere er rammet av de siste årene. Med tanke på den dokumenterte svikten burde for eksempel ikke NSB BA kjøre krengetog i høy fart, før sikkerheten hele er i orden og dokumentert, mener ekspertene som viser til vanlig sikkerhetspraksis for luftfart og offshorevirksomhet.
JV har frist til 22. januar med å oversende en detaljert tiltaksplan til SJT.
