Et tjuetall ganger i løpet av elleve minutter skal flygerne om bord Lion Air-flyet ha forsøkt å motvirke at flyet automatisk pekte snuta ned, samtidig som de ikke visste hvilke instrumenter de skulle stole på.
Til slutt mistet de kontroll over Boeing 737 Max 8-flyet som styrtet i havet i nærheten av Jakarta.
Dette kommer fram i den foreløpige rapporten som den indonesiske havarikommisjonen offentliggjorde onsdag.
Alle 189 om bord på flight JT610 fra Jakarta til Pangkal Pinang i Indonesia omkom i ulykken 29. oktober.
- Første Boeing 737 Max har gått tapt: Alle 189 om bord fryktes omkommet
Spurte om egen høyde og hastighet
Sentralt i undersøkelsen er en nytt system som ble innført i nye Boeing 737 Max, det som kalles «Maneouvering Characteristics Augmentation System» (MCAS) og en defekt AoA-sensor («angle of attack»/angrepsvinkel).
Rapporten fra «Komite Nasional Keselamatan Transportasi» (KNKT) er altså foreløpig, og inneholder lite analyse, men gir en detaljert oversikt over hendelsesforløpet mye basert på ferdsskriverdata og opptak fra kommunikasjonen med flygekontrolltjenesten.
Problemene startet umiddelbart etter avgang. Dataene fra ferdsskriveren (FDR) viser en forskjell mellom høyre og venstre AoA-sensor på rundt 20 grader. «Stick shaker» på kapteinens side aktiverte etter takeoff og fortsatte å vibrere for det meste av flygningen. Dette vibrasjonssystemet er ment som advarsel om at flyet befinner seg i minimumhastighet og er nært ved å steile.
I det flaps ble trukket inn, viser FDR at det kom en automatisk nese ned-kommando som varte i ti sekunder, etterfulgt av at besetningen kontret med nese opp-trim.
Halvannet minutt etter takeoff kommuniserte styrmannen med tårnet og ba flygelederen bekrefte flyhøyde og spurte hva slags hastighet deres skjermer indikerte at flyet hadde. Han rapporterte at de hadde store problemer med å kontrollere flyet.
Ni minutter ut i flygningen ble besetningen kontaktet fra tårnet, som observerte at de mistet høyde, og fikk som svar at de hadde problemer og fløy manuelt. Etter elleve minutter fortalte flygeren at de ikke kunne fastslå sin egen flyhøyde på grunn av alle instrumentene som indikerte forskjellige høyder.
Så sent som 19 sekunder før ferdsskriveren stoppet opptaket, var styrmannen i kontakt med tårnet og bekreftet at de skulle opprettholde en høyde på fem tusen fot.
- Tidligere i november: Feil på én sensor i Boeing 737 Max kan utløse et skred av problemer
Samme problem dagen før
Ifølge vedlikeholdsloggen hadde flyet siden 26. oktober hatt en rekke problemer knyttet til hastighet- og høydevisninger («IAS/ALT disagree»), samt «speed trim fail» og «mach trim fail».
Besetningen på samme fly dagen før opplevde mange av de samme problemene. «Stick shaker» aktiverte i det flyet tok av, og på 400 fots høyde kom «IAS disagree»-advarsel, altså at de to instrumentene som viser indikert lufthastighet viste forskjellige verdier. Fartøysjefen fastslo at det var på hans side (venstre) og overførte kontrollen til styrmannen.
Også på denne kom det flere nese ned-kommandoer fra det automatiske systemet, men besetningen satte «stab trim»-bryterne til «cut out» og fløy med manuell trim og uten autopilot resten av turen. Det er dette (cut out) som også er prosedyren for å løse problemet. Imidlertid påpeker havarikommisjonen at flygerne burde landet umiddelbart.
Tidligere denne måneden utstedte den amerikanske flyprodusenten en «Operations Manual Bulletin» (OMB) der alle 737 Max 8/9-brukere instrueres i hvordan dette skal håndteres. Dette ble fulgt opp med et «Emergency Airworthiness Directive» (AD) fra amerikanske og europeiske luftfartsmyndigheter (FAA og Easa). Påbudet sier at Max-brukerne må å endre sine manualer når det gjelder prosedyrer for det som kalles «runaway horizontal stabilizer trim».
– Dersom flykontrollsystemet mottar feilaktig informasjon fra AoA-sensoren om stor angrepsvinkel, er det en risiko for at systemet gjentatte ganger ber horisontalstabilisatorene om å peke nesa ned. Hvis en slik situasjon oppstår og ikke håndteres, kan besetningen få problemer med å kontrollere flyet. Det kan føre til betydelig høydetap og mulig kollisjon med terrenget, heter det i luftdyktighetspåbudet.
Nytt fly, erfarne 737-flygere
Fartøysjefen (mann 31 år) var en indisk statsborger med over seks tusen loggførte flytimer, de fleste i Boeing 737.
Styrmannen (41 år fra Indonesia) hadde mer enn fem tusen flytimer, også dette i all hovedsak i B737.
Flyet, PK-LQP med serienummer 43000, ble levert 15. august i år og hadde fløyet til sammen 895 timer fordelt på 443 flygninger. Det samme gjaldt motorene, Leap-1B25 fra CFM International, som ifølge FDR-dataene fungerte som de skulle.
Max er fjerde generasjon B737 og det første eksemplaret ble rullet ut av fabrikken Seattle tirsdag 8. desember 2015. Testflyet «Spirit of Renton», oppkalt etter fabrikkens tilholdssted, fløy første gang 29. januar i 2016. Max ble satt i drift hos de første flyselskapene i fjor. Det var Lion Airs malaysiske datterselskap Malindo Air som tok i bruk det første ruteflyet.
Dessverre er taleregistratoren (CVR) fortsatt ikke funnet, men søket fortsetter. Informasjon herfra kan være viktig for å fulle ut bildet.
Undersøkelsen vil nå gjennomføre flere tester, blant annet av AoA-sensoren og i simulator hos Boeing.
- Temaundersøkelse fra norske SHT: Måtte «brekke løs» høyderoret på Boeing 737-flyet
