0901201317.jpg)
Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) skulle i utgangspunktet etterforske en hendelse med ising på et Coast Air-fly. Det endte med at kommisjonen avdekket alvorlige sikkerhetsbrister. Ikke bare i flyselskapet, men også i statens eget organ som er satt til å ivareta flysikkerheten, nemlig Luftfartstilsynet.
– Jeg har aldri før sett en så sterk kritikk av Luftfartstilsynet, sier flysikkerhetsekspert Eric A. Lofquist til Teknisk Ukeblad.
Mistet kontrollen
Det var om morgenen den 14. september 2005 at Coast Airs rute 602 fikk problemer med ising.
Flyet av typen ATR 42-320 var på vei fra Stord til Oslo. Over Folgefonna hadde isen bygd seg opp på vingene og stigeevnen ble markant redusert. Like etter koblet autopiloten seg ut og flyet krenget ukontrollert 45 grader til høyre og tapte 1.500 fots høyde. Da besetningen trodde de hadde gjenvunnet kontrollen, krenget flyet ukontrollert til venstre. Først da flyet traff bedre vær, var stigningen igjen stabil og flygingen fortsatte problemfritt til Gardermoen.
SHT vurderer dette hovedsakelig som en organisatorisk hendelse framfor pilotfeil. Derimot ser kommisjonen mer alvorlig på at Luftfartstilsynet gang på gang i perioden 2002-2005 uttrykte bekymring og tildelte Coast Air flere mange avvik og pålegg, men uten å følge opp.
– Grunnleggende sikkerhetsmangler
– Vi finner det oppsiktsvekkende at Luftfartstilsynet tilla vedvarende mangler innenfor sentrale funksjoner for å oppnå akseptabelt flysikkerhetsnivå så lite vekt.
– Her er det grunnleggende mangler som ville forvente at Luftfartstilsynet ikke bare hadde avdekket, men også påsett at ble raskt korrigert av selskapet, konkluderer kommisjonen.
Samferdselsdepartementet kritiseres for å ha tildelt selskapet statsstøttede flyruter i 2006 på tross av sikkerhetsmanglene.
Coast Air gikk konkurs i januar i fjor.
– Sparte penger
SHT-direktør Grete Myhre sier at undersøkelsen viser at bakenforliggende faktorer som trening av piloter og tilsynsforhold må forbedres. Hun påpeker at hendelsen kunne fått fatale konsekvenser.
I 1994 skjedde det en tilsvarende hendelse med en ATR 72 i Roselawn i USA. Der ble kontrollen aldri gjenvunnet, og alle 68 om bord omkom da flyet styrtet.
Coast Air hadde kjempet i økonomisk motvind lenge og SHT mener dette kan være årsaken til selskapets mangler. For eksempel var ikke operasjonsprosedyrene revidert siden 2002. Det betød at flyprodusentens nesten to år gamle prosedyre for håndtering av sterk ising ikke var ikke innført i Coast Air da dette skjedde.
– Bedre nå
Informasjonsdirektør Tor O. Iversen i Luftfartstilsynet presiserer at dette er forhold som ligger tre og et halvt år tilbake i tid.
– De beskriver forhold i Luftfartstilsynet som er dokumentert bedre i 2008 enn de var da. Både i 2007 og 2008 har vi hatt tilsyn fra det europeiske luftfartssikkerhetsbyrået EASA som slår fast at tilsynet og det kontinuerlige arbeidet med å forbedre flysikkerheten er signifikant forbedret siden 2005, påpeker Iversen.
Han karakteriserer norsk flysikkerhetsarbeid i dag for å være på europeisk toppnivå.
Eric A. Lofquists inntrykk etter å ha lest rapporten er at SHT har tatt i vel hardt i sin kritikk av Luftfartstilsynet.
Spekulasjoner
– Tilsynet hadde avdekket interne svakheter hos flyselskapet, men det er tilsynets ansvar å avgjøre hvor alvorlige disse avvikene var og om de ga grunnlag for å frata selskapet sertifikatet. Det tar tid for alle selskaper å bygge opp det administrative systemet og opprettholde det på et høyt nivå, sier Lofquist.
Han synes også det er spekulativt av SHT å trekke følgende bastante konklusjon: «dette er et eksempel på hvordan press for å holde kostnadsnivået nede kan få negative konsekvenser for flysikkerheten».
– Alle flyselskaper fokuserer på kostnadsreduksjoner. Det er ikke overraskende. Men det betyr ikke dermed at sikkerheten er truet, påpeker Lofquist som er utdannet flysikkerhetsspesialist fra USA, har avgitt doktorgradsavhandling om Avinors kostnadskutt og i dag jobber som førsteamanuensis ved Norges Handelshøyskole, NHH.
Les mer om saken og hele rapporten på TU.no/motor
