Dette er et redigert utdrag fra boka Krigen mot bakteriene, skrevet av Erik Martiniussen, som også er journalist i TU. Boka er utgitt av Forlaget Press tidligere i år.
Det farer en stille pest over Europa. Det er smitten fra såkalte multiresistente bakterier, eller superbakterier, som de også kalles. Bakteriene blir mer og mer motstandsdyktige mot antibiotika og krever flere og flere menneskeliv. De som ikke dør, ligger månedsvis på isolat. Kostnadene for å behandle beløper seg til milliarder. Verdens helseorganisasjon (WHO) advarer: Uten antibiotika står legevitenskapen maktesløs overfor bakteriene.
– Det kommer til å snu opp ned på mye av moderne medisin, sier professor Morten Lindbæk, leder for det norske Antibiotikasenteret for primærmedisin.
De landene som sliter mest med resistente bakterier har også de høyeste dødsratene for korona. Dette henger sammen
Resistente bakterier finnes overalt rundt oss, og mange av oss bærer på dem uten engang å være klar over det. Gule stafylokokker er i ferd med å bli motstandsdyktige mot alle typer penicillin. Det som rett etter krigen ble sett på som en mirakelkur, virker ikke lenger.
Sett i lys av den siste virusepidemien kan antibiotikakrisen virke triviell. Men det er den ikke. Tvert imot viser koronakrisen hvor fundamental antibiotika er, selv i en viruspandemi. De landene som sliter mest med resistente bakterier har også de høyeste dødsratene for korona. Dette henger sammen. Utbredelse av resistente bakterier gjør korona og andre virussykdommer farligere.
Krisen er her nå.
Mangedoblet antall tilfeller i Norge
Siden 2010 har det vært en eksplosiv økning også i Norge. Antall tilfeller av resistente enterokokker, resistente stafylokokker og ESBL er mangedoblet.
Ifølge en studie i anerkjente The Lancet dør anslagsvis 33 000 mennesker i EU/EØS-området hvert år som følge av resistente bakterier. Den økonomiske og samfunnsmessige byrden av disse infeksjonene regnes nå å være like stor som den er for influensa, tuberkulose og HIV til sammen. De aller mest resistente bakteriene representerer 40 prosent av byrden. Likevel finnes det verken nasjonale eller europeiske databaser der dødsfall som skyldes resistente bakterier, blir registrert. Enten du dør av MRSA, CRE eller VRE, vil dødsattesten vise noe annet.
Heller ikke i Norge registreres dødsfall som skyldes antibiotikaresistente bakterier. Til tross for en rekke dødelige utbrudd av sykehusbakterier i Norge er det formelt sett ikke registrert et eneste dødsfall relatert til dem.
Det rare utslaget i Tromsø
På Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) fikk smittevernoverlege Torni Myrbakk krisen i fanget i form av en telefon fra sykehusets laboratorium. De hadde analysert noen prøver: Noen rare utslag? Ja, en av bakteriestammene de hadde fått inn til analyse, så ut til å være uvanlig resistent. Det var Klebsiella pneumoniae, en vanlig tarmbakterie. Det spesielle med denne var at den var resistent mot de aller fleste typer antibiotika. Den hadde resistensmekanismen ESBL (Extended spectrum betalactamase), som betyr at den kan bryte ned en hel klasse med antibiotisk medisin, kalt betalaktam. I tillegg hadde den resistensmekanismer mot flere andre antibiotikaklasser.
Myrbakk skjerpet stemmen. Resistent klebsiella her? På UNN? Hun kjente skrekkhistoriene fra utlandet. Resistent klebsiella spredte seg på sykehusene. De var nesten umulig å bli kvitt og tok årlig mange liv. Var den kommet hit til Tromsø?
Siden UNN er et av nordligste sykehusene i verden, omgitt av fjell, og med snø og is store deler av året, skulle man kanskje tro bakteriene ville holde seg unna. Men dessverre.
To pasienter var smittet. De lå ikke på samme rom, og det var ikke åpenbart at den ene hadde smittet den andre. Sykehuset fulgte protokoll: Pasientene ble isolert, og andre pasienter som de hadde vært i kontakt med, ble screenet. Men de hadde vært heldige, trodde de. Det virket ikke som om smitten hadde spredt seg videre. Faren var over.
Men den gang ei. Noen uker senere oppdaget de enda en pasient fra en helt annen sengepost med resistent klebsiella. Det var forvirrende. Var dette et utbrudd? Vanligvis kom slike utbrudd brått og isolert. Man satte inn strakstiltak og fikk stanset dem. Her var det mer snikende. Pasienten ble umiddelbart isolert, men det var ikke over. Nå kom resultatene fra laboratoriet på løpende bånd. Flere og flere pasienter viste seg å være smittet, og de hadde ikke ligget inne på samme tidspunkt engang. Myrbakk slo full alarm. Det ble innkalt til fellesmøte: «Sprer denne bakterien seg på sykehuset vårt, står vi med ryggen mot veggen», var beskjeden. Avdelingene skjerpet smittevernet, og flere pasienter ble screenet.
De hadde ett legemiddel igjen til å ta knekken på bakterien. Men brukte de det for mye, var faren at også dette kunne slutte å virke. Det var en veldig alvorlig situasjon.
Hvor kom bakterien fra? På Smittevernavdelingen jobbet de på spreng. Myrbakk og kollegaene sjekket alle kilder. Pasientjournalene til de smittede og alle deres bevegelser ble kartlagt ned til minste detalj. Hadde pasientene ligget på samme sengepost, på samme rom, på samme operasjonssal, vært til felles røntgenundersøkelse, var de fra samme kommune, eller hadde de vært på samme sykehjem på noe tidspunkt? Det var et mysterium.
Én pasient kan forurense et helt sykehus
En pasient kan bære på en slik bakterie i lang tid uten å vite det selv. Derfor visste Myrbakk at de kanskje aldri ville finne ut hvor smitten først hadde kommet fra. Resultatet fra screening-analysene gjorde ikke situasjonen bedre. Pasienter spredt over hele sykehuset hadde fått bakterien. Myrbakk begynte å lete i faglitteraturen. Hun fant blant annet en case fra et sykehus i Israel. Erfaringene var entydige: Hadde man først fått inn en pasient med bærerskap, kunne denne forurense omgivelsene uten at sykehuset var klar over det. Kolonier av bakterier fra en eneste pasient kunne spre seg fra senger og stoler. De kunne klore seg fast i hjørner og kroker og slik kolonisere hele sykehuset. Hvem som først hadde tatt smitten inn, var egentlig ikke så viktig lenger. Det avgjørende nå var å stanse spredningen.
På tre år reduserte sykehuset bruken av bredspektret antibiotika med 20 prosent
Framfor å fortsette å lete satte de inn alle midler på å skjerpe smittevernet. De visste at bakteriene kunne spre seg via hender, dørhåndtak, medisinsk utstyr og toaletter. Det ble hengt opp plakater på hele sykehuset for å minne de ansatte om hvor viktig det er med håndhygiene. Samtidig ble antibiotikabruken skjerpet kraftig inn. På tre år reduserte sykehuset bruken av bredspektret antibiotika med 20 prosent. Fra å ha vært et sykehus som brukte mye bredspektret antibiotika, ble UNN et av dem som brukte minst. Gradvis sank tallene på smittede. Per 2019 har sykehuset utbruddet under kontroll.
Norge: Har ikke statistikk
Da jeg henvendte meg til Folkehelseinstituttet for å finne ut hvor mange som hadde dødd som følge av utbruddet på UNN, var svaret klart: Statistikken finnes ikke. Heller ikke langvarige utbrudd av VRE ved Oslo universitetssykehus, eller Haukeland sykehus, har ifølge myndighetene ført til dødsfall. Jeg fant det vanskelig å tro, all den tid dødsraten ved smitte av slike bakterier kan være på over femti prosent.
I Sverige dør årlig 400 personer av resistente bakterier, ifølge Socialstyrelsen. Det er liten grunn til å tro at situasjonen er substansielt mye bedre i Norge.
Media rapporterte i 2016 om det første dødsfallet knyttet til resistente bakterier i Norge. Men var det sant? Nei
Offisielt har bare en person dødd av antibiotikaresistens i Norge. Og denne personen ble ikke engang smittet i Norge, men døde etter å ha blitt fløyet inn fra Pakistan med store brannskader. Da pasienten ankom Haukeland sykehus, var hun fortsatt ved bevissthet, men etter å ha fått uhelbredelig sepsis døde hun 56 timer senere. Da hadde legene kjempet en forgjeves kamp for å finne en kombinasjon av antibiotika som kunne ta knekken på bakteriene. Blant bakteriene kvinnen døde av, var karbapenemresistent klebsiella pneumoniae. Dødsfallet skapte også stor oppmerksomhet i media, som i 2016 rapporterte om det første dødsfallet knyttet til resistente bakterier i Norge. Men var det sant? Nei.
The Lancet: I snitt dør 69 hvert år
Den omtalte studien i The Lancet fra 2018 anslår at det årlig dør 69 pasienter i Norge av antibiotikaresistente bakterier. Artikkelen tok utgangspunkt i europeiske data fra 2015, altså året før norske medier rapporterte om «det første» dødsfallet knyttet til resistente bakterier i Norge.
Tallet 69 må likevel regnes som et gjennomsnitt for hvor mange som dør hvert år. Tallet kan være høyere, og det kan være lavere. Det som er sikkert, er at antallet infeksjoner fra resistente bakterier er generelt økende.
Før den europeiske studien ble lansert, i november 2018, hadde jeg allerede påbegynt et arbeid med å kartlegge antall dødsfall knyttet til resistente mikrober i Norge. Metoden jeg brukte, var den samme som det danske Statens Serum Institut bruker for å anslå hvor mange som dør av MRSA i Danmark. Utgangspunktet er registeret over hvor mange som har fått en infeksjon av MRSA. Dette er meldingspliktig også i Norge gjennom meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Dersom man kobler opplysninger fra denne statistikken med opplysninger om den enkelte pasient fra dødsårsaksregisteret, er det mulig å se sammenhenger som ellers er skjult.
På denne bakgrunn tok jeg tidlig i november 2017 første gang kontakt med Folkehelseinstituttet for å få hjelp. Det skulle vise seg å bli vanskeligere enn jeg først hadde trodd. Statistikerne var usikre på framgangsmåten og sendte saken videre til forskningsavdelingen. Der ble saken liggende, inntil jeg hadde purret på den. En stund senere ble jeg ringt opp av en forsker ved Folkehelseinstituttet som frarådet meg å bruke statistiske tall for å finne ut hvor mange nordmenn som hadde dødd av resistens. Det var ikke «hensiktsmessig», fikk jeg vite, og dessuten kunne datamaterialet være misvisende. Først da jeg sendte en formell klage med henvisning til helseregisterloven, ble det fortgang i saken.
Det må legges til at statistikerne og forskerne ved helseregisteret og smittevernregisteret, etter at saken først var løst, har vært svært behjelpelige med alle mine spørsmål og data.
Ikke alltid klare sammenhenger
Årsaken er at dagens dødsårsaksregistre ikke inneholder kategorier for resistente bakterier. I stedet er dødsårsaken kodet etter andre kriterier, som eksempelvis «andre infeksiøse og parasittære sykdommer», «diabetes» eller «trafikkulykke». Dette gjør det krevende å kartlegge hvor mange som faktisk dør av resistens.
Likevel er ikke alltid årsakssammenhengene så klare. La oss se på et eksempel: En pasient er bærer av resistent E. coli, uten selv å være klar over det. Han havner i en trafikkulykke, og etter kollisjonen får han en infeksjon forårsaket av de resistente bakteriene. Legene slåss mot klokken for å finne en kur som virker, men klarer ikke stanse infeksjonen i tide. Hva skal de skrive i dødsattesten? Hadde pasienten så store indre blødninger at livet hans kanskje ikke var til å redde uansett? Vel, da blir det riktig å skrive i dødsattesten at trafikkulykken var årsaken til pasientens død, blir det ikke? Og om det likevel var selve infeksjonen som drepte ham, hvor sikkert er det at pasienten ville overlevd om bakteriene ikke var resistente? Selv i tilfeller med vanlige infeksjoner kreves det at legene handler raskt og besluttsomt. Og det er ikke alltid de treffer med behandlingen, selv om mikrobene er følsomme for antibiotika.
Det er ikke lett å fastslå om det er det at mikroben er resistent, som er årsaken til dødsfallet. Det som likevel er sikkert, er at dødelighetsraten øker eksponentielt med hvor resistent mikroben er
Innvendingene forskeren jeg først snakket med på Folkehelseinstituttet, hadde mot å publisere data slik jeg nå har gjort, var derfor relevante: Det er ikke lett å fastslå om det er det at mikroben er resistent, som er årsaken til dødsfallet. Det som likevel er sikkert, er at dødelighetsraten øker eksponentielt med hvor resistent mikroben er. Jeg tror derfor flere resistente mikrober bør være meldingspliktige til MSIS, slik at vi lettere kan spore opp sammenhengene. Jeg ser ingen grunn til at enterobakterier som er resistente mot andre- og tredjegenerasjons cefalosporiner, eksempelvis ikke skal være meldingspliktige.
216 døde i løpet av 30 dager
På forespørsel fra meg laget MSIS en statistikk som viser antall dødsfall per år i Norge, registrert mindre enn 30 dager etter at det er påvist infeksjon med resistente bakterier hos pasienten. Metoden likner altså den Statens Serum Institut i Danmark bruker når de lager kvartalsvise oversikter over hvor mange som dør av MRSA i Danmark.
En slik statistikk er selvfølgelig ikke fullgod. Årsaken er at selve dødsårsaken ikke er nøyaktig registrert. En kreftpasient som ligger for døden med resistente bakterier, kan like gjerne ha dødd som følge av kreften framfor bakteriene. Men ved å sette en øvre grense på 30 dager fra infeksjonen er påvist, til dødsfallet, er det svært sannsynlig at infeksjonen spilte en avgjørende rolle for dødsfallet.
Og tallenes tale er klar: Av 8446 norske pasienter som hadde fått påvist en infeksjon av en resistent bakterie i perioden 2007–2018, var 216 døde mindre enn 30 dager senere. 104 av dem som døde, hadde en MRSA-infeksjon, 77 en infeksjon av VRE og 22 en infeksjon av ESBLKARBA. Det siste er skrekkbakterien Verdens helseorganisasjon advarer mest mot.
Dette er første gang slike data er publisert i Norge, med detaljert informasjon om hvilke resistente bakterier som har tatt flest liv hvert år.
Flere dør av skrekkbakterie
Mine data tilsier altså at vi har hatt opptil 22 dødsfall knyttet til karbapenemresistente enterokokker (CRE, eller ESBLKARBA, som det også kalles) i Norge. Dette er svært dramatisk og viser at antall blodforgiftninger forårsaket av denne skrekkbakterien generelt er økende, selv om det selvfølgelig er store variasjoner fra år til år. Vi legger også merke til at det før 2012 ikke var noen som hadde fått påvist denne bakterien her til lands.
Jeg mener at disse dataene gir opplysninger ut over hva den europeiske studien fra 2018 gjorde. Det europeiske senteret for sykdomskontroll (ECDC) legger sterk vekt på å håndtere ESBLKARBA, og alle data som kan belyse hvordan bakterien sprer seg og rammer befolkningen i ulike land, har sånn sett stor verdi.
MRSA er likevel den bakterien som øker raskest, og i 2018 hadde vi 914 infeksjoner med MRSA i Norge. Ved hjelp av metoden som det danske helsetilsynet bruker for å kartlegge antall MRSA-dødsfall i Danmark, kan vi fastslå at 104 personer har dødd av MRSA i Norge i perioden 2007 til 2018. I 2014 alene døde 16 personer av MRSA. Dette sammenfaller veldig bra med den europeiske studien fra 2018 som beregnet det årlige antallet døde av MRSA i Norge til 17.27
Antallet årlige dødsfall totalt sett er likevel langt lavere i mitt datasett enn i den europeiske studien. Årsaken er at ESBL generelt ikke er meldepliktig til MSIS. Dermed er det ikke mulig å framskaffe generelle tall om dødelighet for ESBL basert på kobling mellom MSIS og DÅR. Dette mener jeg er en svakhet med dagens meldingssystem. I dag er det bare karbapenemresistente bakterier som er meldingspliktige, mens bakterier som er resistente mot andre- og tredjegenerasjons cefalosporiner, som også er svært viktige medisiner, ikke er meldingspliktige.
Hvilke konkrete sykehus pasientene dør på, vil imidlertid ikke Folkehelseinstituttet gi informasjon om. Dette begrunnes med hensynet til personvernet
I den europeiske studien framkommer det klart at det er ESBL-varianter av tarmbakterien Escherichia coli som tar aller flest liv av de resistente bakteriene i Norge, som i andre land. Dette skyldes det faktum at E. coli generelt er den bakterien som forårsaker klart flest blodforgiftninger uavhengig av om den er resistent eller ikke. Resistente utgaver av E. coli er økende også i Norge. I perioden 2008–2017 økte forekomsten av E. coli ESBL fra 1,5 prosent til 6,6 prosent blant blodforgiftninger i Norge, og Klebsiella pneumoniae ESBL fra 2,0 prosent til 5,3 prosent. Det er svært sannsynlig at en del av disse infeksjonene endte med døden, slik også den europeiske studien anslår at de gjør, men å fastslå dette med sikkerhet basert på data fra MSIS er altså ikke mulig.
Hemmelig hvilket sykehus folk dør på
Men enten man tar utgangspunkt i dataene til den europeiske studien fra 2018, eller tar utgangspunkt i konkrete data fra MSIS og DÅR, slik jeg har gjort, er altså svaret det samme: Resistente bakterier er på frammarsj, og de dreper stadig flere av oss. Hvilke konkrete sykehus pasientene dør på, vil imidlertid ikke Folkehelseinstituttet gi informasjon om. Dette begrunnes med hensynet til personvernet, og faren for at pasientene skal kunne spores opp.
Det er selvfølgelig avgjørende å presentere data på en måte som gjør at man ikke kan spore opp den enkelte pasient. Men jeg mener likevel det er grunn til å stille spørsmål ved om generelle opplysninger om hvilke sykehus som har hatt flest dødsfall knyttet til resistente mikrober, er egnet til å ramme personvernet. Dette er viktige helseopplysninger, av generell karakter, og det er vanskelig å se for seg at slike opplysninger skal gjøre det mulig å spore opp enkeltpasienter. I en tid hvor resistente bakterier sprer seg raskt, kunne en offentliggjøring av slike opplysninger også være av det gode, ved at det kan være med på å bidra til en opplyst og kritisk debatt, som igjen kan føre til et skjerpet smittevern og kanskje også mer ressurser til pasienthåndteringen.
Til tross for at resistente bakterier hvert år krever titusenvis av europeiske liv, nevnes ikke resistente mikrober i folks dødsattester.
Dette er et redigert utdrag fra boka Krigen mot bakteriene, skrevet av Erik Martiniussen, som også er journalist i TU. Boka er utgitt av Forlaget Press tidligere i år.
