To tog stoppet opp i Romeriksporten 12. desember i fjor og ble stående der i over fire timer. De to togene stoppet henholdsvis 150 og 1.500 meter inn i tunnelen fra Oslo-siden. Det var en skade på kjøreledningen som førte til togstansen.
Under tilsynet har Jernbanetilsynet avdekket vesentlige mangler med risikoanalyser og beredskap hos Bane Nor.
Direktør for Statens jernbanetilsyn, Erik Ø. Reiersøl-Johnsen, mener at Bane Nor ikke håndterte hendelsen til passasjerenes beste. Han mener fire timer er uakseptabelt lang tid å stå stille med et passasjertog, og at dette viser en svikt i Bane Nors beredskapsanalyser.
– Vi mener også at Bane Nor ikke har fulgt opp egne risikovurderinger der de har pekt på denne type hendelser. De har ikke vurdert behov for tiltak selv om de har avdekket en risiko for at en slik stans kunne skje.
– Mangler kriterier
Tilsynet skriver at Bane Nor mangler kriterier for når et driftsavvik går over til å være en nødsituasjon. Samtidig har ikke selskapet fulgt opp risikovurderinger og analyser med å vurdere behov for tiltak.
Follobanen: Delvis stengt i syv måneder – 15. desember åpner tunnelen igjen
– Eksempelvis vil nødstrømssystemet allerede etter 45 minutter kunne stenge ned nødbelysning, kommunikasjonssystemene mellom togfører og de reisende, samt akustisk alarm ved døråpning. Dette gjør at det er svekket kontroll med hva som skjer i toget og om passasjerer forlater toget. Alt dette har betydning for sikkerheten, sier Reiersøl-Johnsen.
Bane Nors konserndirektør Sverre Kjenne sier de er lei seg for situasjonen se reisende ble utsatt for.
- Vi er enige med Statens jernbanetilsyn i at fire timer er altfor lenge. Vi jobber alltid for å løse slike situasjoner så raskt som mulig med sikkerhet som førsteprioritet, sier han.
Han mener Bane Nor og Statens jernbanetilsyn har sammenfallende interesse: At ingen liv skal gå tapt på jernbanen.
- Nå foreligger den endelige rapporten etter hendelsen i Romeriksporten. Mange av funnene er i tråd med det vi selv har funnet i våre egne undersøkelser etter hendelsen, sier Kjenne.
Han forteller at Bane Nors vurdering var, og er fortsatt, at det var mye tryggere for passasjerene å sitte inne i toget så lenge det lå en strømførende kabel på utsiden av toget.
- Hvis vi hadde hatt en nødsituasjon der liv og helse stod på spill, hadde vi koblet på nødetatene og i samarbeid med dem gjennomført en evakuering. I slike situasjoner tar vi også større risiko.
- Vi skal selvfølgelig følge opp tilsynets vedtak. Vi håper imidlertid ikke at rapporten og pressemeldingen fra tilsynet sår tvil om at det er trygt å kjøre tog i Norge. Vi er blant de aller sikreste jernbanene i Europa, og jobber kontinuerlig med sikkerhet i Bane Nor, legger han til.
Bane Nor: Vedtak bygger på feil fakta
Åtte vedtak
Jernbanetilsynet har fattet åtte vedtak som Bane Nor må følge opp innen gitte tidsfrister:
- Bane Nor skal sikre at opplysninger i beredskapsportalen er konsekvente, formidlet og forstått internt i virksomheten og av jernbaneforetakene. Tilsynet fant flere uklarheter i beredskapsportalen under tilsynet. De mener Bane Nor ikke har sikret at jernbaneforetakene har lik forståelser av dokumenter i beredskapsportalen. Bane NOR mener vedtaket bygger på feil fakta, selv om de erkjenner forbedringspunkter ved beredskapsportalen. Frist for å rette opp dette er 31. mai 2023.
- Bane Nor må lage bestemmelser for hva når et driftsavvik går over til å bli en nødssituasjon, og sikre en felles forståelse for dette med jernbaneforetakene. Bane Nor mener punktet bygger på feil fakta. Det kan du lese mer om i eksempelet i artikkelen). Frist for utbedring er 31. mai 2023.
- Bane Nor må lage bestemmelser og et system for at vedlikeholdsaktiviteter ikke påbegynnes uten at det er vurdert hvordan aktiviteten påvirker sikkerhet og beredskap. Tilsynet har ikke funnet dokumentasjon om at dette ble gjort under vedlikehold som forlenget hendelsen i Romeriksporten. Bane NOR er enig i dette punktet. Fristen her er 31. mai 2023.
- Bane Nor skal systematisk sikre at beredskapsressurser er tilgjengelig uavhengig av aktivitet på jernbanenettet. Tilsynet mener dette ikke ble gjort i tilstrekkelig grad, noe som førte til forlenget innsatstid. Bane Nor mener dette punktet bygger på feil fakta, og sier det er teknisk umulig å sikre dette uansett situasjon og sted. Bane Nor har frist til 31. mai til å følge opp dette vedtaket.
- Risikovurderinger: Bane Nor skal ha et system som sikrer at alle identifiserte farer er vurdert og håndtert. Tilsynet har ved stikkprøve sett at Bane Nor i en risikovurdering har identifisert togstopp og evakuering som en mulig topphendelse, men at det ikke er fulgt opp videre i risikovurderingene. Bane Nor sier de vil ta en gjennomgang av eksisterende risikoanalyser. De må gjøre dette innen 31. mai 2023.
- Beredskapsanalyser: Baner Nor skal ha et system som sikrer at alle identifiserte nødssituasjoner/ scenarioer blir vurdert og håndtert. Bane Nor bestrider punktet, men tilsynet finner ingen grunn til å endre vedtaket. Fristen for å følge det opp er 31. mai 2023.
- Bane Nor skal ha system som sikrer at farelogger er oppdaterte. Tilsynet fant en farelogg for objekter på hvor enkelte tiltak var lukket yten av status på tiltak var endret. Bane Nor sier seg enig i at det er forbedringsmulighet her. Frist for å forbedre dette er 31. mai 2023.
- Bane Nor skal systematisk vurdere om endringer i ruteplaner har betydning for sikkerheten. Bane Nor har i dag ikke krav om å risikovurdere endring av ruteplan. Bane Nor er enig i dette punktet og har frist 15. oktober med å følge det opp.
Til sammen har tilsynet fattet åtte vedtak som Bane Nor plikter å følge opp. Bane Nor svarer tilsynet at flere av vedtakene bygger på feilaktig faktagrunnlag, men er også enige i enkelte punkter. Se faktaboks for sammendrag av punktene.
Et eksempel på uenighet er vedtaket som bygger på Bane Nor ikke har kriterier for når et driftsavvik går over til å være en nødssituasjon. Bane Nor svarer at det ikke er deres mandat å erklære nødsituasjon i et tog – det er ombordpersonale som må gjøre dette.
«Hendelsen i Romeriksporten ble ikke på noe tidspunkt erklært som nødssituasjon av noen av de involverte lokførerne», skriver Bane Nor i sitt svar.
Bane Nor mener de heller ikke har mandat til å lage kriterier for hvilke situasjoner som skal kategoriseres som en nødssituasjon. Tilsynet står imidlertid på sitt og mener den som har ansvar for trafikkavviklingen må ha kriterier som kan være med å avgjøre om en situasjon må håndteres som en nødssituasjon.
Bane Nor har fått frist til å lage bestemmelser for når et driftsavvik går over til å bli en nødssituasjon innen 31. mai.
Undersøkt Flytoget og Vy også
I tillegg er det er for lite helhetlig ansvar for å koordinere beredskapsarbeidet, heter det fra tilsynet.
Tilsynet har også undersøkt Flytoget og Vys håndtering av hendelsen. Rapportene er ikke klare, men Reiersøl-Johnsen sier det også er avdekket mangler hos dem.
Togene kan stanses av støvkorn – nå tas det grep
