På formiddagen la Havarikommisjonen frem sin første delrapport om ulykken. Rapporten er en knusende dom over Sjøforsvaret og manglende kompetansekrav og prosedyrer.
I rapporten fikk Sjøforsvaret kritikk på en rekke punkter. Sjøforsvaret manglet blant annet kompetansekrav til instruktørene, og vaktsjefen på fregatten, som hadde fått instruktøransvar, hadde for lite kunnskaper og erfaring.
Under pressekonferansen ga både Stensønes og marinesjef Rune Andersen uttrykk for at de nå vil styrke opplæringen av personalet.
– Marinen har startet arbeidet med erfaringslæring i god tid før rapporten var ferdig, og det er stort samsvar mellom de funn og tilrådinger som kommisjonen kommer med i dag og det arbeidet vi allerede har startet, sier Andersen.
Ved en nedsmelting skal hangarskipet seile ut av Oslofjorden så raskt som mulig
Brobesetningen 22,4 år i snitt
Havarikommisjonen pekte blant annet på organiseringen på broen på fregatten.
– Organisering, ledelse og samarbeid på broa på fregatten var ikke hensiktsmessig. Blant annet foregikk det opplæring av to personer og vaktsjefen var en ung offiser med begrenset erfaring. En låst situasjonsforståelse førte til at det helhetlige trafikkbilde ikke ble ivaretatt, sa seniorrådgiver Ingvild Ytrehus i Havarikommisjonen.
I rapporten fra kommisjonen kommer det frem at gjennomsnittsalderen på brobesetningen var 22,4 år.
Situasjonsforståelse og «confirmation bias», altså at den første oppfatning befester seg som et faktum, er sentralt i å forstå kollisjonen, ifølge Havarikommisjonen.
– Etter vår vurdering, ville en vaktsjef med lengre fartstid trolig hatt større kapasitet til å fange opp faresignalene og innse tidligere at det kunne være noe galt med egen forståelse av situasjonen. Ingen i brobesetningen oppfattet kollisjonsfaren før det var for sent, og det er det mange ulike årsaker til, forklarte Jan Thore Mellom, organisasjonspsykolog i Havarikommisjonen.
Rapporten peker på at en rekke andre operative, tekniske, organisatoriske og systemiske faktorer medvirket til kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola.
Flere sikkerhetstilrådinger
Statens havarikommisjon for transport fremmer 15 sikkerhetstilrådinger etter kollisjonen. Ni av dem er tilrådinger til Sjøforsvaret.
- Sjøforsvaret bør etablere kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon.
- Sjøforsvaret bør vurdere karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosessene for vaktsjefer, sett opp mot Sjøforsvarets bemanningskonsept for fregatter. Dette med tanke på å sikre et tilstrekkelig kompetanse- og erfaringsnivå.
- Sjøforsvaret bør etablere systematisk samhandlingstrening for hele brobesetningen.
- Sjøforsvaret bør gjennomgå og revidere styrende dokumentasjon for brotjenesten.
- Sjøforsvaret bør gjennomgå og forbedre systemet for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon.
- Sjøforsvaret bør gjennomgå bruken av AIS, og etablere kompenserende sikkerhetstiltak ved bruk av AIS i passiv eller kryptert modus.
- Sjøforsvaret bør i samarbeid med Kystverket, gjenoppta og formalisere samarbeidet om å utarbeide og implementere retningslinjer for bruk av Warship AIS som hjelpemiddel i
- Sjøforsvaret bør tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, samt i øvrige norske sjøtrafikksentralers tjenesteområder etter behov.
- Sjøforsvaret bør gjennomgå eget driftskonsept slik at sikkerhetsstyring og operative behov blir sammenholdt som styringsparametere.
- Sjøforsvaret bør installere VDR på Sjøforsvarets fartøyer.