Rapporten fra Sleipner-ulykkens undersøkelseskommisjon slår fast at begge navigatører holdt på å justere sine radarskjermer, og derfor ikke navigerte visuelt, altså via observasjon av fyrlykter og virkelig seilt kurs.
De visste altså ikke hvor de var. Dette understreker behovet for varslingssystem liknende de i fly, slik Teknisk Ukeblad fastslo i en artikkel om hurtigbåter og sikkerhet i utgave 36 i år.
Ingen kursendring
Ifølge Norsk Havneavis viser de intervjuer som ble foretatt med overlevende mannskap og passasjerer, at ingen merket noen brå kursendring før det smalt.
Det er også slått fast at fartøyet, navigasjonshjelpemidlene eller annet utstyr om bord, de aktuelle fyrlykter, andre lyskilder eller ytre påvirkninger inklusive vær, strøm og bølgeforhold, var av en slik art at trygg navigering var fullt mulig.
Derfor hevdes at «den direkte, utløsende årsak til grunnstøtingen var at navigatørene feilnavigerte og ikke kjente fartøyets nøyaktige posisjon da fartøyet nærmet seg Bloksene».
Teknisk Ukeblad skrev videre i artikkelen om hurtigbåtsikkerhet, at det kreves et helt annet opplærings- og treningsnivå for å innprente sikkerhetstenking og metodikk i mannskapene.
Simulatortrening som i flyselskapene og Sjøforsvaret er nevnt, psykologisk analyse av førerne likeså. Dessuten bør båtene ifølge Det norske Veritas utstyres med satellittbasert navigering, som gir avviksmelding når kurs og posisjon avvikes.
Feilplassert nødgenerator
Rapporten sier bl.a. dette om ulykken: - Nærmere årsak til feilnavigeringen lar seg ikke fastslå med sikkerhet, men det er ikke avdekket ytre forhold som kan forklare den. Seilingsruten synes å ha vært feil i noen tid, siden ingen om bord merket brå kursomslag i tiden før grunnstøtingen.
Kommisjonen legger til grunn av MS Sleipner er bygget etter gjeldende krav til styrke, strukturell utførelse, arrangement, vanntett inndeling med skott, stabilitet og flyteevne. Også fremdriftsmaskineri og styring er i samsvar med regelkravene. Elektrisitetssystemet samsvarte ikke, fordi komponentene i nødkraftkilden var feil plassert; de lå under vannlinjen. Evakuerings- og flåtearrangementet fremsto samlet som ikke tilfredsstillende.
Svært tung kritikk
Rapporten påpeker at skadene på båten umiddelbart ble langt mer omfattende enn hva fartøyet var konstruert for å kunne flyte med. Om drift av hurtigbåter generelt, påpekes at dette «krever aktiv kontroll og oppfølging av sikkerhetsstyring fra rederiets ledelse og styre».
Rederiet kritiseres for at dets oppfølging av sikkerheten har sviktet på sentrale punkter. Kommisjonen anser at mer aktiv kontroll og oppfølging fra selskapets ledelse og styre ville ha bidratt til en bedre sikkerhetskultur.
Adm.dir. Arne Dvergsdal i HSD tok konsekvensen av kritikken torsdag og trakk seg som øverste sjef i rederiet.
Rapporten kritiserer videre Sjøfartsdirektoratets utstedelse av midlertidig operasjonstillatelse i august 1999. «Kritikken retter seg mot konkrete vurderinger av faktiske forhold, så vel som mot direktoratets forståelse av sin rettslige kompetanse som kontrollmyndighet. Kommisjonen mener også at direktoratets systemtilsyn og fysiske kontroll på fartøyer må styrkes».
Anbefalinger
Kommisjonen anbefaler, helt i tråd med artikkelen i Teknisk Ukeblad, at man for eksempel tar sikte på å etablere barrierer som forhindrer eller reduserer konsekvensene av uønskede hendelser.
«Ulykker må forebygges med krav til moderne navigasjonshjelpemidler, opplæring og utvikling av navigasjonsrutiner på broen», heter det.
For at ikke dette skal bli mer enn en konklusjon i en rapport, må etter Teknisk Ukeblads mening tilsynene tilføres midler og kompetanse slik at faren for liknende tragedier, til sjøs, på vei, på bane eller i luften, drastisk reduseres. Det er allerde avdekket at Sjøfartsdirektoratet og Produkt- og eltilsynet mangler folk. Det går ut over kontrollvirksomheten.
Dette er et klart Stortingsansvar. Følgelig må ikke minst Stortinget og dets samferdsels- og finanskomiteer ta sin del av ansvaret for Sleipnerulykken, Åsta-kollisjonen, en rekke av trafikkulykkene og en lang rekke av hendelsene i luftfarten.
