Tidspress som følge av forsinkelser, kombinert med feil og mangelfull opplæring var medvirkende årsaker til at Luftforsvarets nye redningshelikopter veltet på Sola 24. november i 2017.
Det konkluderer Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF) i sin endelige rapport som ble offentliggjort tirsdag.
Dette var det første av de nye AW101-helikoptrene, og ulykken skjedde bare ei uke og fire treningsoppdrag etter at det ble fløyet fra fabrikken til 330-skvadronens hovedbase på Sola.
– Ingen plutselig eller ukjent teknisk feil ved helikopteret, bidro til hendelsen. En rekke menneskelige og organisatoriske faktorer medvirket til at hendelsen fikk utvikle seg uten at avvikene ble identifisert og korrigert, deriblant mangler i besetningens erfaring med og kunnskap om helikoptertypen, utilstrekkelig risikobevissthet, avvik fra sjekklisten, feil og mangler i opplæringen og en upresis sjekkliste, skriver SHF.
- Tekniske detaljer om AW101: Norges nye redningshelikopter først ute med helt ny teknologi
Hendelsesforløpet
Hendelsen skjedde under bakkekjøring av helikopterets motorer etter en
kompressorvask.
Dette er noe som gjennomføres rutinemessig med AW101
etter flyging i salte miljøer.
Denne dagen skulle helikopteret ikke fly, og det var derfor nødvendig å bakkekjøre motorene i minst fem minutter etter kompressorvasken.
Flygerne startet opp helikopterets tre motorer og satte motor to og tre til å akselerere rotoren. Omtrent da rotoren nådde full hastighet, forlot venstre hovedhjul asfalten, og helikopteret vippet over på sin høyre side.
Et forsøk på å motvirke bevegelsen ved bruk av stikka («cyclic stick»), hadde liten effekt. Flygerne stengte av motorene så snart det ble klart for dem at helikopteret kom til å velte, og marshaller (bakkepersonell) løp vekk fra helikopteret. Rotoren hadde fortsatt stor hastighet da den traff asfalten, og store og små biter av rotoren ble revet løs og kastet omkring.
– At ingen ble truffet av rotorbitene skyldtes delvis flaks, men også at marshaller valgte riktig retning å løpe i da helikopteret veltet, skriver SHF.
Undersøkelsen har vist at helikopterets kollektiv sto i en høyere posisjon enn normalt da rotoren ble akselerert.
– Rotorbladene hadde dermed en vinkel som var egnet til å produsere mye løft. Fordi rotoren ble akselerert av to motorer i stedet for én, kom den opp i full hastighet. Kreftene fra hovedrotoren og halerotoren var da tilstrekkelige til å velte helikopteret, heter det i rapporten.
Havarikommisjonen tror ikke vinden spilte noen vesentlig faktor. Ingen av de to personene om bord kom til skade.
På tross av omfattende skader, ble det 27. september 2018 besluttet at helikopteret skal repareres og settes tilbake i drift.
For høy kollektiv
Ettersom dette er et nytt helikopter, hadde de to flygerne kun henholdsvis 13,1 og 26,2 timers erfaring på typen, der kun en halvtime hadde skjedd siste 30 dager.
Ifølge rapporten er det ingen ting som tyder på at noen av de involverte var stresset eller manglet hvile den aktuelle dagen. Tvert imot tyder opptakene fra cockpit, på taleregistratoren («cockpit voice recorder», CVR) på at det ble gjort grundige forberedelser.
Når kollektiven står i nøytral stilling, kalt «minimum pitch on ground» (MPOG), er rotorbladene vinklet slik at de produserer tilnærmet null løft selv om rotoren er i bevegelse.
Den utløsende årsaken til ulykken var at «kollektiven», håndtaket som kan regulere vinkelen på alle hovedrotorbladene (kollektivt), sto høyere under akselerasjonen av rotoren enn den er ment å gjøre, som følge av at flygerne valgte å ikke gjennomføre full oppstartsprosedyre.
Rapporten peker på flere gode grunner til at de ikke fulgte sjekklista og fikk kollektiven ned til MPOG.
- 360-bilder inne i helikopteret: Fra denne arbeidsplassen skal det reddes liv i 40 år
To motorer i stedet for én
I rapporten kommer det fram at de norske flygerne ikke har blitt lært opp til at bakkeprosedyrer med rotoren igang skulle utgjøre noen risiko. Man var lært opp til å ha stor tillit til at helikopterets systemer gjorde oppstarten trygg og kontrollert.
– Flygerne lærte for eksempel å akselerere rotoren uten å ha en hånd på kollektiven; automatikken ville holde kollektiven på plass, akkurat som automatikken ville begrense motorpådraget under akselerasjonen, skriver SHF.
Manglende erfaring bidro for eksempel til at AW101s relativt lave fysiske kollektivplassering gjorde at flygerne ikke umiddelbart gjenkjente stillinga som kritisk høy.
En annen medvirkende årsak var at rotoren ble akselerert med to motorer i stedet for én. Dette beskrives i rapporten som et resultat av feil og inkonsekvent opplæring, manglende systemkunnskap og upresis dokumentasjon. Konsekvensen var at rotoren nådde full hastighet til tross for den ekstra motstanden de vinklede rotorbladene skapte.
– Langvarig dårlig kontinuitet i flygingen og systematisk lite fokus på bakkerisiko, medvirket til lav risikobevissthet rundt bakkeoperasjoner og at avvik fra sjekklisten skjedde uten tilstrekkelig risikovurdering. Dersom alle punkter i sjekklisten var blitt fulgt, ville kollektiven blitt plassert i MPOG, og helikopteret ville ikke veltet, konkluderer havarikommisjonen.
- Dansk EH101 ble reparert: Ristet så voldsomt at pilotene mistet nattbrillene to sekunder etter landing
Svakheter i utdanninga
Det vies også et eget kapittel til det som framstår som oppsiktsvekkende svakt undervisningsopplegg fra leverandørens side, Leonardo Helicopters (LH). Det pekes på utdatert materiale, instruktører med lite fersk kunnskap om de nyeste systemene og at de norske flygerne måtte bruke en dansk prosedyretrener i påvente av en oppegående norsk versjon. Cockpiten i danske EH101 har et helt annet oppsett enn de norske AW101-612.
– Treningsrapportene viser at det har oppstått usikkerhet og mistillit rundt
undervisningsopplegget til LH og rundt den informasjonen som ble formidlet, skriver SHF.
Også kursmateriell i forbindelse med trening i simulator skal av de norske flygere ha blitt vurdert som villedende og direkte feil. Sjekklista som ble brukt her blir karakterisert som «mangelfull, umoden og uegnet for det norske besetningskonseptet».
Også etter den såkalte konverteringsflygingen, gjennomført i England sommeren og høsten 2017, rapporterte personellet om tilsvarende svakheter ved dokumentasjonen, altså at den var mangelfull, utdatert eller selvmotsigende. I såpass stor grad at det reduserte besetningens mulighet til å håndtere problemer som måtte oppstå i helikopteret.
Tidsplanen for denne flyginga tok ikke høyde for det dårlige været man fikk, noe som både medførte tidsnød og at noen turer ble fløyet i vær som egnet seg lite for læringsmålet for turen.
– Totalt sett var utsjekkene preget av marginale forutsetninger på flere områder, med mangel på helikopter- og instruktørressurser som de mest
fremtredende, heter det i havarirapporten der det fremmes hele tolv sikkerhetstilrådinger (se faktaboks).
- Kan bli mal for andre: Norsk redningshelikopter vekker oppsikt på flyutstilling
