Først kuttet seleanordningen drivstofftilførselen slik at motoren stoppet på helikopteret og det måtte nødlande på vannet.
Deretter bidro seletøyet til at de fem passasjerene ble fanget i helikopteret og druknet i East River i New York.
Dette var en ulykke som ikke bare var unødvendig, men også skulle vært mulig å overleve, kommer det fram i rapporten ble lagt fram onsdag på ei åpen høring i Washington D.C. Sjefen for den amerikanske havarikommisjonen (NTSB) Robert L. Sumwalt, var meget direkte i sin tale:
– Her var et fullt fungerende helikopter gjort om til ei dødsfelle, sa Sumwalt.
Det er ikke flygeren som kritiseres i rapporten, tvert om, men operatørene og luftfartsmyndighetene (FAA). Hele det over tre timer lange møtet kan ses her.
Stoppet motoren uforvarende
Det var på kvelden 11. mars 2018 at ulykken skjedde. Et Airbus AS350 B2 operert av Liberty Helicopters på vegne av selskapet NYONair hadde med seg fem passasjerer som hadde betalt for en luftig opplevelse der de kunne fotografere diverse landemerker på og rundt Manhattan.
Det ble fløyet med dørene fjernet, slik at passasjerene kunne sitte med beina utenfor kabinen uten å risikere å ramle ut. De var fastspent med seler og karabinkroker forankret i kabinen. Piloten satt i høyresetet, med fire passasjerer bak og én i venstresetet. Havarikommisjonen fikk hjelp av videoopptak fra om bord på helikopteret som fanget den utløsende årsaken til ulykken:
Etter å ha fløyet fra Kearny i New Jersey og svingt rundt Frihetsstatuen, fortsatte helikopteret opp langs East River og svingte deretter nordvestover i retning Central Park i en høyde på 1.900 fot. Her viser opptakene at passasjeren foran lener seg tilbake for å fotografere med sin telefon, med festeanordningen på sikkerhetsstroppene dinglende nært kontrollpanelet mellom setene. På et tidspunkt hekter seletøyet seg fast og to sekunder etter at han reiser seg opp for å justere sittestillingen, reduseres motorlyden og helikopteret mister høyde.
Kroken hadde dratt med seg spaken som stopper drivstofftilførselen («fuel shutoff lever», FSOL).
Flygeren lyktes å iverksette autorotasjon kjapt, skjøv drivstoffspaken ned igjen for å åpne ventilen og prøve å få liv i motoren, men da var helikopteret allerede for lavt til at det var mulig. Han aktiverte flytemidlene og fikk satt helikopteret ned på East River. NTSB mener flygeren ikke er å klandre for ulykken, men heller fortjener ros for sin opptreden.
– Han hadde mye å gjøre i løpet av et minutt. Jeg er faktisk imponert over alt han rakk i en slik stresset situasjon, sa Sumwalt.
Helikoptret kantret
Flyteelementer, såkalt «emergency floatation gear», er utstyret som på papiret skal sørge for å holde helikopteret flytende i oppreist stilling og øke muligheten for å kunne evakuere etter en nødlanding på vann. Dessverre ble de bare delvis utløst, slik at helikopteret kantret.
Flygeren til venstre fikk en Hollywood-film oppkalt etter seg. Han i høyresetet vet de færreste hvem er
I løpet av 11 sekunder var helikopteret gått helt rundt og havnet fullstendig under vann i den kalde elva. Mens flygeren, som kun hadde på seg standard sikkerhetsbelte, klarte å komme seg ut, druknet samtlige fem passasjerer.
Han er heller ikke å klandre for at det ble en asymmetrisk utløsning av flyteelementene. Undersøkelsen har avdekket at utløsermekanismen krevde altfor mye kraft over tid på et klønete utformet håndtak. Dessuten fungerte ikke systemet som i slike tilfeller allikevel skal sørge for at alle seks elementene blåses opp («crossover hose»).
NTSB mener at det var operatørens egendesignede festeanordninger og sikkerhetsseler som gjorde at passasjerene ble fanget inne i helikopteret.
Passasjerene var utstyrt med utstyr for å kunne kutte seg løs, men undersøkelsen har vist at dette i praksis var umulig selv i tørre, rolige omgivelser, langt mindre etter en «ditching» på vann.
– Tenk på det: I en nødssituasjon der helikopteret brenner eller er i fare for å synke, var planen var at passasjerene skulle kutte seg løs fra kroker de hadde midt på ryggen. Her var det noe forferdelig galt. Flygerens siste ord til passasjerene på briefingen før turen slår meg som tragisk og ironisk: «Dere er fastspent, you're not going anywhere», sa Sumwalt.
Visste ikke om ferdsskriver
I denne undersøkelsen har NTSB hatt mye å ta tak i. En av de viktigste endringene som kommer etter denne ulykken, er at det ikke lenger vil være mulig å frakte passasjerer under dekke av fotoflyginger/arbeidsflyging, som har færre regulatoriske restriksjoner (Part 91 versus Part 135).
Nyon Air kritiseres hardt for måten de har utnyttet dette smutthullet på relativt kynisk vis. Ifølge rapporten har de passet på å ikke bruke uttrykk som «tour» og «sightseeing», mens de i virkeligheten har fraktet 250.000 passasjerer siden 2012. De har også hatt stående ordre om å vokte seg for passasjerer som var for nysgjerrige og kunne representere myndighetene, mens nettopp FAA åpenbart også har sviktet i sin tilsynsrolle.
Når det gjelder Liberty Helicopters, var det på høringa tydelig at NTSB-lederne mener det er karakteristisk for denne helikopteroperatøren at de ikke engang visste at AS350-helikopteret deres var utstyrt med en ferdsskriver av typen Appareo Vision 1000. Dermed hadde de heller ikke gjort de nødvendige programvareoppdateringene, slik at det ikke fantes data nyere enn fra 2014 på denne opptakeren.
Hadde de i stedet hatt videoopptak fra denne enheten, kunne kanskje risikoen med klatreselene blitt avdekket. I dette tilfellet ble det ikke gjort noen risikovurdering før dette ble installert. For øvrig sluttet sikkerhetssjefen i selskapet kun to måneder for ulykken, fordi han var uenig i måten de gjennomførte denne typen flyginger uten dører.
– Fundamental svikt
Nestsjef Bruce Landsberg i NTSB sa at han i sin karriere i luftfarten aldri vært borte i så fundamental sikkerhetssvikt som dette.
– Det er ingenting som å oppleve flotte attraksjoner fra lufta. Men det er galskap at man i spenningssøking utsetter passasjerer, besetning og folk på bakken for unødvendig risiko, konkluderte Sumwalt på høringa.
Har bidratt til å nøste opp flere helikopterulykker: Først nå kommer en mild anbefaling om å ta teknologien i bruk
