Diesel som traff varme flater på over 220 grader celsius startet brannen.
Flatene skulle vært isolert, men det ble ikke oppdaget av de tre instansene som kunne gjort det, står det i rapporten fra Statens Havarikommisjon for Transport (SHT).
Løse bolter
12 dager før brannen ble en drivstoffpumpe skiftet ut. Boltene ble ikke strammet til slik fabrikanten hadde foreskrevet.
De fire boltene løsnet og førte til sykliske spenninger i et drivstoffrør. Det førte til brudd og dermed sprut av diesel i motorrommet på hurtigruteskipet MS Nordlys 15. september i 2011.
Diesel traff en uisolert indikatorkran, og dermed oppsto brannen som drepte to besetningsmedlemmer.
Dette kommer fram i havarirapporten fra Statens Havarikommisjon for Transport (SHT), og er i tråd med den foreløpige rapporten som ble lagt fram en måned etter brannen.
Da ble det påpekt at diesel traff en del av motoren som var opp mot 270 grader varm og som dermed antente drivstoffet. Ifølge SOLAS-krav skal ingen overflater i maskinrom ha overflatetemperatur over 220 grader.
Overfor Teknisk Ukeblad har imidlertid motoreksperter og erfarne maskinsjefer hevdet at de løse boltene oppsto som følge av varmen fra brannen og utvidelse av metallet. De mener brannårsaken er å finne i returrørsystemet.
Les også: Brøyting kunne hindret dødsulykke
91816_28_47100114_36_14%25201111141341.jpg)
Ikke årsak
Driftsdirektør i Hurtigruten, Dag-Arne Wenzel, sa til TU i fjor at lekkasje fra returrør for drivstoff fra alle sylindre var en mer sannsynlig årsak, og hevder at en del-rapport fra DNV støtter det.
– DNV-rapporten bekrefter det våre erfarne maskinsjefer har sagt om at løse bolter på drivstoffpumpen er en konsekvens av brannen, og ikke årsak, sa Wenzel til Teknisk Ukeblad i januar i fjor.
I motorrommet om bord på Nordlys traff Teknisk Ukeblad i forfjor høst en tidligere maskinsjef. Han ristet på hodet over SHT-konklusjonen og pekte og forklarte hvor varmen hadde vært mest intens.
Han mente drivstoff fra returrøret har sprutet ut mot en kompressor for et kjølerom. Kompressoren sto to-tre meter fra drivstoffrøret. En gnist eller et overslag kan da ha antent drivstofftåken.
I dagens rapport fra SHT, er ikke de forholdene nevnt, men den foreløpige konklusjonen fra høsten 2011 opprettholdes.
Les også: Derfor bruker Havarikommisjonen så lang tid
Råd
SHT fremmer nå syv sikkerhetstilrådinger:
- SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid.
- SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å øke fokuset på isolasjon av varme overflater ved tilsyn av passasjerskip.
- SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke.
- Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag om forbud mot å benytte slukkemiddel som kan sette menneskeliv i fare om bord i skip.
- SHT tilrår Hurtigruten ASA å revidere vedlikeholdssystemet slik at arbeidsbeskrivelsene gir besetningen tilstrekkelig støtte til å utføre arbeidet korrekt.
- SHT tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkelpersonell og implementere trening på dette om bord i skipene.
- SHT tilrår rederiet, i samråd med Sjøfartsdirektoratet, å iverksette tiltak som sikrer den vanntette integriteten av det aktuelle skottet.
Les hele rapporten her.
Les også:
Dette veteranflyet skapte trøbbel på Gardermoen
