Fregattulykken har utløst et sterkt engasjement innen både sjøfart og maritim beredskap.
Vi ser nå at en gruppe av høyere sjøoffiserer slår alarm om at Sjøforsvaret ikke har lært av ulykken. De hevder at det i dag står like uerfarne folk på broen på marinefartøyene som det gjorde på KNM Helge Ingstad under forliset ved Fedje 8. november 2018, og de viser til Havarikommisjonens rapport som dekning for denne konklusjonen.
Sjøforsvaret har også selv fulgt opp havarikommisjonens rapport med en egen «elendighetsrapport» som konkluderer med at navigasjonen i marinen ligger på «et amatørmessig plan» og at man nå trenger et radikalt løft for å bringe kvaliteten opp mot «et profesjonelt nivå».
Det er heller ikke dekning for å bruke Havarikommisjonens rapport for vurdering av den operasjonelle status for Sjøforsvarets skip. Rapporten er ikke en tilstandsrapport, men en internasjonalt pålagt undersøkelse (ref. IMO og EU) som skal beskrive hvorfor og hvordan ulykken skjedde, med formål å forebygge gjentakelser av ulykken ved forbedring av lovverk og reguleringer. Rapporten skal ikke antyde eller fordele skyld og ansvar
Ulykken skjedde heldigvis uten tap av liv, og særlig fregattens besetning demonstrerte en fremragende innsats og disiplin i redningsfasen på ti minutter, noe som fortjener honnør.
Nå seiler fregatten «Helge Ingstad» for siste gang
Man finner der man leter
Både Sjøforsvaret og sjøoffiserenes konklusjoner bryter med moderne kunnskap om ulykkenes anatomi. Det er heller ikke slik at man kan måle den sikkerhetsmessige standarden for en operasjon etter antallet av feil eller avvik, vi sier derfor at man gjerne finner der man leter. For å finne de reelle årsakene til ulykken, må vi derfor søke etter de bakenforliggende årsakene, som gjerne er en serie av feil og avvik. Hvis disse feil og avvik også inkluderer flere nivåer eller personer, kaller vi det systemfeil eller en organisasjonsulykke. Fregattulykken er en slik organisasjonsulykke.
Det er også bred enighet blant ekspertene innen ulykkesgransking om at «menneskelige feil» ikke skal betegnes som en årsak til ulykken. Det er heller ikke slik at «store feil» skaper større ulykker enn «små feil», snarere tvert imot, fordi åpenbare og synlige feil ofte vil advare operatøren. Men dessverre er mange av «feilene» usynlige for øyet, som tekniske feil, korrosjon, slitasje, uklare prosedyrer, manglende trening eller mangel på hvile hos besetningen og så videre.
Den menneskelige faktor
Den moderne standard for etterforskning av ulykker, IMO og EU-standard, har som utgangspunkt at den menneskelige faktor ikke er en primær feilkilde, men snarere er et symptom på at det er svakheter I systemet, som for eksempel utilstrekkelige tekniske eller organisatoriske forhold, manglende tilrettelegging av arbeidssted eller manglende opplæring. Menneskene i systemet skal derfor ikke betraktes som en risikofaktor, men snarere som en verdifull ressurs, som tvert imot kan kompensere for eventuelle innebygde tekniske eller organisatoriske feil i systemet.
Vi tar Havarikommisjonens rapport til etterretning, men savner en nærmere vurdering av trafikksentralens aktive rolle.. Trafikksentralen hadde myndighet til å holde tankskipet tilbake til farleden var fri for tverrgående trafikk, men lot bare tingene skje. Dessuten hadde sentralen et uakseptabelt kommandospråk. I reportasjene fra ulykken i NRK kunne man blant annet høre en forespørsel fra sentralen til fregatten som lød omtrent slik: «Hei, du som kjeme der oppefra, kem e du?». Trafikksentralene skal som standard tale engelsk og bruke bruke maritime standarduttrykk (ref. IMOs Navigational Vocabulary). Dessuten mangler dessverre kartet for Fedjepassasjen «den røde linjen» som kunne skille de motsatte farledene. Med en skillelinje mellom farledene ville sannsynligvis både fregatten og tankskipet valgt en annen posisjonering.
Det fremkommer Ikke i rapporten hvorfor fregatten hadde slått av sin AIS (identifisering av skip). Dette er et klart brudd på forskriftene for marinefartøyer, som sier at AIS kun kan slåes av for når det er «beordret av operasjonelle hensyn».
Det synes også å råde uklarhet om bruk av sterke lys på dekk for tankskip i farleder. Forfatterens erfaring etter mange år som tankskipsinspektør er at kapteinene ikke tillater bruk av kraftige lyskastere på dekk fordi det sjenerer nattsynet for navigatørene.
Boksåpner-effekt
Man savner også en separat vurdering av skaden på fregattens skuteside. Tankskipet hadde to usedvanlige store utbygde «horn» for ankerkjettingen, som dermed fikk en effekt som en boksåpner da hornet flerret opp skutesiden på fregatten. Det er dessverre grunn til å tro at disse «hornene» var avgjørende for den hurtige synkingen av fregatten. Vi kan se av bildene av flengen på fregatten at ankerhornet ikke bare penetrerer fregattens skuteside, men også flenger opp platene på skutesiden slik at de rives opp etter sveisesømmene og dermed mangedobler størrelsen på flengen.
Ulykken ligner mye på grunnberøringen av det italienske cruiseskipet Costa Concordia utenfor Italia I 2012, hvor en skarp undervanns klippekant penetrerte cruiseskipet over ca. 35 meter. Skipet hadde en fart på 15 knop, det tok inn vann og sank etter to timer. Det var imidlertid en påfallende forskjell på penetreringens effekt, idet klippekanten kun skar opp skutesiden ved fysisk penetrering, men uten å flerre opp platene. Forskjellen er tankevekkende og peker mot valg av materialer og sveisemetoder på de to skipene.
Denne artikkelen ble først publisert i TU-magasinet, nr. 7/2021
Forsvaret: 53 av 88 sikkerhetsbarrierer brutt da KNM Helge Ingstad havarerte
