Dette blir ei uke der Forsvaret mottar leksjoner om sikkerhetskultur, læringskultur og risikohåndtering:
Onsdag kommer den endelige rapporten etter fregattforliset, og mandag morgen publiserte Statens havarikommisjon rapporten etter at et av Luftforsvarets C-130J Hercules-fly var nær ved å fly inn i fjelløya Mosken rett sør for Lofoten 11. mars 2020.
– Det var i stor grad tilfeldigheter og fartøysjefens handling i siste øyeblikk som forhindret at Luftforsvaret mistet enda et C-130J med mannskap. Dersom manøveren til det første flyet i formasjonen hadde blitt initiert mindre enn ett sekund senere ville det ha medført et katastrofalt sammenstøt med fjelløya Mosken, skriver Havarikommisjonen i rapporten.
En av de første om forsvarssektoren
Dette er en av de første havarirapportene som omhandler forsvarssektoren etter at Havarikommisjonen fra 1. juli 2020 fikk oppgaven med å undersøke ulykker og hendelser også her.
Den alvorlige hendelsen skjedde under vinterøvelsen Cold Response i fjor og to C-130J transportfly var involvert. Det ble trent på formasjonsflyging under visuelle forhold i lav høyde med bruk av nattoptikk («Night Vision Goggles», NVG). I tillegg var dette en såkalt utsjekkstur for én av flygerne.
Formasjonen havnet utilsiktet nær øya Mosken, og det fremste flyet i formasjonen måtte foreta en unnamanøver for å unngå kollisjon med terrenget. Flygeren responderte raskt da øya dukket opp, men det var få sekunder og små marginer som sto mellom dette og en katastrofe.
Det var åtte personer om bord i flyet.
Sikkerhetsbarriere fungerte ikke
Ifølge Havarikommisjonen var dette et autorisert oppdrag med for høy risiko, og det var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J.
Opprinnelig var planen at transportflyene skulle fly i en høyde på 12-13 tusen fot, men for å øke treningsverdien fikk 335 skvadron innvilget å fly lavere. Det ble også introdusert et nytt øvingsmoment på slutten av planleggingsfasen. Det nye momentet var en lavflygingsrute i området rundt Bodø som skulle flys i henhold til et nytt lavflygingskonsept med nattoptikk, som nylig var introdusert på skvadronen.
Flyet fløy i en hastighet på 200 knop 500 fot over havet da flygeren la inn en krengning mot venstre. Tre sekunder senere oppdaget han terrenget foran flyet visuelt med NVG og startet umiddelbart en manøver for å unngå sammenstøt. Det vil si full motorkraft på alle fire motorer og 14,3 grader heving av nesa.
– Autoriseringsprosessen fungerte ikke som sikkerhetsbarriere. Underveis avvek formasjonen fra forhåndsplanlagt rute og det var flere momenter ved besetningssamarbeidet som sviktet, heter det i rapporten.
SHK mener at hendelsen har sammenheng med svakheter i Luftforsvarets sikkerhetsledelse, leveransepress kombinert med underbemanning og en prestasjonskultur, samt utilstrekkelig tilsyn og oppfølging. Luftforsvarets ledelse hadde ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Dimensjonering av oppdrag i forhold til ressurser var heller ikke tilstrekkelig ivaretatt av Luftforsvaret.
I rapporten kommer det fram at Luftforsvaret ikke hadde identifisert C-130J som et flysystem med forhøyet risiko, på tross av seks undersøkte hendelser og en fatal ulykke i løpet av 12 år (2008–2020).
Trenger ny tilsynsmyndighet
– Tilrådinger og funn etter hendelser og ulykker ser ikke ut til å ha vært tilstrekkelig fulgt opp, heter det i rapporten der det fremmes tre sikkerhetstilrådinger:
- Luftforsvaret bør gjennomgå og forbedre sine prosesser for risikostyring. Dette med hensyn til identifikasjon av farer, sikkerhetsbarrierer og risikomomenter, samt akseptkriterier, krav til kompenserende tiltak og oppfølging av disse.
- Luftforsvaret bør foreta en kartlegging for i størst mulig grad å kunne beskrive og forstå organisasjonens kultur med hensyn til sikkerhet både på ledelsesnivå og i operative avdelinger.
- Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å etablere en uavhengig og helhetlig militær luftfartsmyndighet (tilsynsmyndighet). Denne luftfartsmyndigheten må tilføres nye ressurser og ikke gå på bekostning av virksomheten i Luftforsvaret.
Den tredje tilrådingen har kanskje størst implikasjoner. Havarikommisjonen peker på at undersøkelsen har vist at Luftforsvarets sikkerhetsledelse, interntilsyn og oppfølging av 335 skvadron har vært utilstrekkelig.
Luftforsvarets ledelse hadde dermed ikke fanget opp svakheter i sikkerheten ved 335 skvadron. Havarikommisjonen stiller spørsmål ved om Luftforsvaret selv er i stand til å avdekke og korrigere egne systemiske sikkerhetsproblemer, og mener undersøkelsen avdekker behov for et eksternt tilsynsorgan.
Likheter med Kebnekaise-ulykken
Norge hadde opprinnelig seks C-130H Hercules som ble levert i 1969 og solgt i 2019. Disse ble erstattet av fire C-130J som ble levert i perioden 2008-2010, mens C-130J-maskinen «Frøya» ankom høsten 2012 for å erstatte «Siv» som gikk tapt samme år.
Det som med det blotte øye fra utsiden skiller gamle og nye Hercules-fly er lengden og motorene. Skroget på J-versjonen er strukket med 15 fot (4,5 meter) og det er propeller med seks i stedet for fire blader.
Den første av de nye herculesene, «Frigg», ble levert i november 2008, men sto hele våren 2009 på bakken på grunn av skader den fikk under en hard landing på Kvernberget i Kristiansund 6. mars dette året. «Siv» og «Nanna» ble levert våren 2010.
Ifølge mandagens rapport har det siden innfasinga vært sju hendelser som er blitt undersøkt av Luftforsvaret selv, fem av dem kan i hovedsak knyttes til menneskelige faktorer.
Åtte år før nestenkollisjonen med Mosken omkom alle fem om bord da C-130J Hercules-flyet «Siv» fløy rett inn i det svenske fjellet Kebnekaise. Det skjedde torsdag 15. mars 2012, og også den gang ble flygingen gjennomført i forbindelse med øvelsen Cold Response.
Det ble ganske raskt klart at ulykken ikke skyldtes noen teknisk svikt. I stedet konkluderte den svenske havarikommisjonen med at det var alvorlig systemsvikt, både hos det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket (LFV), som var ulykkens grunnleggende årsak.
Havarikommisjonen mener det er likhetstrekk mellom ulykken og den alvorlige hendelsen:
Et vesentlig moment i Kebnekaise-ulykken var at besetningen forholdt seg til klareringen fra tårnet i Kiruna til en flyhøyde som ikke ga tilstrekkelig terrengseparasjon. I Mosken-hendelsen innebar oppdraget for høy risiko og var ikke i tråd med regelverket for operasjoner med C-130J.
Et uklart og komplekst regelverk og svakheter ved sikkerhetskultur kan også ha vært underliggende faktorer til begge hendelser, heter det i rapporten som kom mandag.
– Undersøkelsen har vist at mange av funnene relatert til Kebnekaise-ulykken ble fulgt opp av Luftforsvaret i årene etter. Ulykken resulterte imidlertid ikke i tilstrekkelige grunnleggende og systemiske endringer. Til en viss grad kan det synes som om dybden i undersøkelsen av Kebnekaise-ulykken, når det gjelder latente svakheter i det norske Luftforsvaret, ikke var tilstrekkelig. I tillegg stilte flere av tilrådingene ikke konkrete krav til resultat og etterprøvbarhet, og kunne derfor lukkes av Luftforsvaret uten at tilstrekkelige endringer var gjennomført.
Ny terrengdatabase
Digitalt kart er det primære navigasjonsgrunnlaget ved lavtflyging og må være tilgjengelig på en av de fire HDD-skjermene («head down display») til enhver tid. I tillegg kan NAV RADAR-display benyttes enten i Monopulse Ground Map (MGM) eller i værradar funksjon for å vise terreng foran flyet.
Ifølge rapporten har flere av besetningsmedlemmene forklart at de så på skjermene i cockpit (HDD) ved flere anledninger forut for passeringen av Mosken, men uten at øya ble oppdaget.
En forsvarsintern undersøkelsesrapport, som var ferdig i fjor, beskriver at flere forhold kan bidra til å forklare dette, eksempelvis valgt lysintensitet på HDD som viste digitalt kart, størrelsen på skjermen, størrelsen på øya, plassering av «cursor», samt annen og mer fremtredende symbologi på kartet.
I det aktuelle flyet var det problemer med lysintensiteten på «head up display» (HUD) slik at det ikke ble benyttet såkalt NVIS-belysning som er et system for å optimalisere lyset i cockpit for operasjoner med nattoptikk. Ifølge Forsvarets egen rapport er dette et kjent problem som skal korrigeres ved en fremtidig oppdatering av C-130J.
Undersøkelsen av Kebnekaise-ulykken gikk grundig inn i C-130Js installerte systemer for varsling av når flyet flyr for lavt. GCAS («ground collision avoidance system») samarbeider med luftfartøyets radarhøydemåler og ser nedover, mens TAWS («terrain awareness and warning system») ved hjelp av terreng- og hinderdatabaser ser fremover og nedover langs flyets retning.
Ifølge rapporten var flygerne den gang ikke var helt klar over GCAS/TAWA-systemets begrensninger nord for 60. breddegrad, der det ikke er dekning. I begge disse sakene kunne TAWS-systemet, dersom det hadde vært tilgjengelig, fungert etter intensjonen og blitt betjent slik det er designet, advart besetningen om faren for kollisjon med terreng.
En av sikkerhetstilrådingene etter Kebnekaise-ulykken i 2012 omfattet å forsikre seg om at bakkekollisjonssystemet anvendes på en forsvarlig måte. Siden 2012 har Luftforsvaret og Forsvarsmateriell (FMA) jobbet for å få implementert en taktisk TAWS-terrengdatabase som har dekning også nord av 60 grader, og dette ble implementert høsten 2020.
Mosken omfattes av den nye og oppdaterte taktiske terrengdatabasen, og i dag ville besetningen fått et varsel om lag 1,4 nautiske mil før fjelløya.
