Undersøkelseskommisjonen etter Bourbon Dolphin-forliset 12. april 2007, overleverte sin rapport til justisminister Knut Storberget rett etter klokken 10 i dag.
Flere årsaker
Kommisjonen konkluderer med at den direkte årsaken til at fartøyet kantret, var kursforandringen mot babord da Bourbon Dolphin prøvde å komme seg unna ankerline 3.
Siden indre styrbord tauepinne var kjørt ned, ble kjettingen liggende mot ytre babord tauepinne. Det endret kjettingens angrepspunkt på fartøyet. ( Se animasjon Del 1)
Umulig
Sammen med fartøyets lastekondisjon, at rulledempingtanken var i bruk - og påvirkning av ytre krefter, førte til kantringen.
Undersøkelseskommisjonen mener imidlertid at det er umulig å påvise at en enkelt teknisk eller menneskelig feil har ført til ulykken.
Systemsvikt
Både rederiet, operatøren og mannskapet på riggen får kritikk for svikt i sin håndtering av sikkerhetssystemer. Dette omtales i rapporten som en vesentlig bidragsfaktor til at det gikk så galt.
- Samlet sett har systemsvikt hos aktørene i flere ledd medført at nødvendige sikkerhetsbarrierer manglet, ble ignorert eller brutt slik at mannskap og fartøy ble eksponert for en risiko som resulterte i forliset, heter det i rapporten, som også påpeker svakheter ved fartøyets design.
Vil spesifisere prosedyrene
For å unngå lignende ulykker i fremtiden, anbefaler kommisjonen at det stilles krav til utarbeidelse av stabilitetsberegninger for ankerhåndtering som må godkjennes av myndighetene, og at det utarbeides fartøyspesifikke ankerhåndteringsprosedyrer.
De foreslår også krav til formell opplæring av vinsjførere, og gjennomgang av krav til redningsdrakter og plassering av redningsflåter.
Kommisjonen påpeker videre at rederienes sikkerhetssystemer må forbedres, at det må innføres rutiner for overlapp av nytt personell og kartlegging av mannskapets kompetansenivå.
Kontinuerlig risikovurdering
Riggflyttingsprosedyrer må også gjøres spesifikke for hver operasjon, og risikovurderingene operatør/rigg gjør før operasjonen settes i gang må innskjerpes. Risiko må evalueres fortløpende under operasjonen.
- Kommisjonen foreslår også at det bør innføres en oppmerksomhetssone langs ankerlinjen som indikerer en maksimal avstand som fartøyet skal holde seg innenfor ved utkjøring av anker, heter det i rapporten.
Fem sjøforklaringer
Undersøkelseskommisjonen har, etter den ble nedsatt 27. april 2007, avholdt fem åpne høringer og avhørt 38 vitner - deriblant de overlevende, offiserer fra fartøy som deltok i operasjonen, personer fra rederiet, verftet, operatørselskapet Chevron, boreriggen Transocean Rather, det britiske konsulentselskapet Trident, Sjøfartsdirektoratet og Det Norske Veritas.
TU.no kommer med mer