MARITIM

Havarikommisjonen har gjort tre funn som kaster lys over ulykken

Se opptak av pressekonferansen her.

Kristian Haugnes (SHF), avdelingsdirektør Sjøfart Dag S. Liseth (SHT), direktør William J. Bertheussen (SHT), leder for fagstab Ingvild K. Ytrehus (SHT) og undersøkelsesleder Håvard Bentsen (SHT).
Tore StensvoldTore StensvoldJournalist
Arne FenstadArne FenstadJournalist
Eirik Helland UrkeEirik Helland UrkeKI-ansvarlig
29. nov. 2018 - 13:42

LILLESTRØM: Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) og Statens havarikommisjon for forsvaret (SHF) har akkurat offentliggjort sin foreløpige rapport om hendelsesforløpet da fregatten KNM Helge Ingstad kolliderte med tankskipet Sola TS i Hjeltefjorden i Hordaland i 4-tida om morgenen 8. november. I rapporten trekker kommisjonen blant annet fram at:

  • KNM Helge Ingstad forvekslet lysene fra tankskipet med lysene fra oljeterminalen, og trodde derfor at de ikke kunne svinge til styrbord.
  • En sikkerhetskritisk svakhet gjorde at vann kunne spre seg i skipet gjennom hule propellaksler.
  • Det var vaktskifte på broen like før ulykken.

Havarikommisjonen anser fartøyets manglende vanntette integritet som et sikkerhetskritisk funn ved Nansen-klasse fregatter. De antar at feilen også gjelder de fire søster-fregattene til KNM Helge Ingstad. 

Sikkerhetsvarsler

Kommsisjonen kommer med to sikkerhetskritiske varsler knyttet til svakheter i fregattens konstruksjon. Det første varselet går til Forsvarsmateriell om å sjekke de øvrige fregattene for samme feil og foreta utbedringer.

Forsvaret opplyste i ettermiddag at varselet følges. Det er satt i verk midlertidige tiltak slik at de øvrige fregattene fortsatt kan seile.

Kristian Haugen fra Statens havarikommisjon for forsvaret (SHF) sier at det andre varselet går til designselskapet Navantia og anbefaler det å kartlegge om designsvakheten kan gjelde andre fartøy. Kommisjonen anbefaler å  varsle reøevante verft, eiere og operatører med  råd om nødvendige tiltak.  

Vann fulgte hule akslinger fra generatorrom til girrom. Da det ble fullt, gikk vannet via pakkbokser i skottene og over i forre og aktre maskinrom. Vannet gikk altså tvers gjennom det som skulle  være vanntette skott.

Vis mer

-Etter grunnstøtingen økte vannfyllingen og besetningen ble evakuert, sier Haugen.

Indikerer menneskelig svikt

Rapporten fra Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) indikerer at det var menneskelig feil som førte til kollisjonen, og ikke noe teknisk galt med navigasjonsutstyr og hjelpemidler.

– Det er ingen indikasjoner på teknisk svikt på noen av fartøyene, sier undersøkelsesleder Håvard Bentsen i SHT.

Direktør William Bertheussen i SHT sier at kommisjonen skal  jobbe videre med hva som skjedde på brua på fregatten.

Det kom fram på pressekonferansen at Helge Ingstad hadde slått av AIS-senderen, men hadde den i mottaksmodus (receiver mode).

Det betyr at mannskapet på fregatten kunne se tankskipet Sola TS og alle andre skip med AIS-transpondere. Det bekreftes av både Kristian Haugen i SHF og Bertheussen i SHT. Verken Haugen eller Bertheussen kan forklare hvorfor mannskapet ikke oppfattet Sola TS på skjermen.

– Dette må vi gå nærmere inn på i vår endelige rapport. Vi må finne ut hvordan det tekniske utstyret ble brukt og hvordan det ble kommunisert og samhandlet på brua, sier Bertheussen.

Lys og beskjeder

Verken forsvaret eller SHT har lydopptak av hva som ble sagt og kommunisert på brua på fregatten.

Vaktskiftet på fregatten ble avsluttet fem minutter før fire. Det ble da formidlet av avtroppende mannskap at lysene de så forut kom fra Sture-terminalen. Den oppfatningen overtok det påtroppende mannskap, og de la ikke merke til at det faktisk var Sola TS. Tankskipet seilte med tente dekkslys, og seilte veldig sakte. Det var derfor vanskelig å skille skipets lys fra terminallysene, og det nye mannskapet fortsatte med samme oppfatningen som avtroppende mannskap.

Bertheussen påpeker at Havarikommisjonen ikke skal fordele skyld, men få fram fakta, kartlegge   hendelsesforløpet og avdekke feil og svakheter. Målet er påpeke forhold som kan bedre sikkerheten til sjøs og unngå tilsvarende ulykker.

Det som er åpenbart er at alle tekniske hjelpemidler var tilgjengelig, men at mannskapet ikke har benytte seg av det i tilstrekkelig grad.

Bertheussen sier derfor at det må ytterligere kartlegging av hva som  skjedde på brua på fregatten, alt fra kommunikasjon, samhandling, situasjonsforståelse, oppgavefordeling og bruk av tekniske hjelpemidler.

-Dette berører menneskelige faktorer og i hvilken grad man benyttet seg av tilgjengelige teknisk utstyr, sier Bertheussen til TU.

Fra pressekonferansen til Havarikommisjonen. <i>Foto:  Eirik Helland Urke</i>
Fra pressekonferansen til Havarikommisjonen. Foto:  Eirik Helland Urke

Så fartøy på radaren

Sola TS hadde like før kollisjonen, ca.03:45, forlatt Equinors Stureterminal med råolje med los om bord.

Taubåten Tenax fra Østenjø Rederi fulgte den 250 metere lange og 44 meter brede Sola TS som sikring med slak trosse, slik regelverket tilsier.

Vis mer

Sola TS så på radaren at et fartøy var på kollisjonskurs. Fartøyet var KNM Helge Ingstad, som var på vei til Haakonsvern etter Nato-øvelsen Trident Juncture. Det var 137 personer om bord. AIS-senderen var avslått. Derfor kunne verken Fedje tarfikksentral, Sola TS eller andre fartøy få opp identifikasjon, fart, kurs og annen relevant informasjon på sine skjermer.

Sola TS og Kystverkets trafikksentral, Fedje VTS, forsøkte å kalle opp og advare KNM Helge Ingstad om at de lå på kollisjonskurs. Fregatten svarte etter hvert at det var lite plass til å vike, men at de ville justere kursen så snart som mulig. 

Kort tid etter traff Sola TS fregatten. Sekunder før forsøkte fregatten å styre unna, og Sola TS hadde slått bakk i maskinen. 

Klarte ikke å skille terminal fra skip

Ifølge Havarikommisjonens foreløpige rapport klarte ikke mannskapet på Helge Ingstad å skille mellom lysene fra Stureteminalen og de fra Sola TS. Mannskapet på Sola TS ba fregatten svinge til styrbord, men ifølge rapporten oppfattet mannskapet på Helge Ingstad at det ville ført dem rett inn i det opplyste objektet.

I tillegg trodde mannskapet på Helge Ingstad at de kommuniserte med et av de andre fartøyene som kom i nordgående retning, ikke TS Sola. Da de oppdaget at de var på kollisjonskurs, var det allerede for sent å svinge unna og unngå kollisjonen.

«Havarikommisjonens foreløpige analyse er at ingen enkelt handling eller hendelse ledet til ulykken, men at ulykken kan forklares med en rekke sammensatte faktorer og omstendigheter», heter det i den foreløpige rapporten.

Vann ble transportert via propellaksler

«KNM Helge Ingstad fikk i utgangspunktet vannfylling i tre vanntette seksjoner etter kollisjonen: Aktre generatorrom, menig banjer og storesrom. Det var noe usikkert om den akterste seksjonen, styremaskinrommet, også hadde fylling. På dette skadegrunnlaget vurderte besetningen, med støtte i fartøyets stabilitetsdokumenter, at fartøyet hadde dårlig stabilitet (status var «poor stability»), men at de ville kunne redde fartøyet. Fylling av ytterligere seksjoner ville føre til stabilitetstap (status «vessel lost»)», heter det fra Havarikommisjonen.

Deretter oppdaget mannskapet at vann fra aktre generatorrom ble transportert via de hule propellakslene til girrommet som raskt ble fylt opp. Fra girrommet fikk aktre- og forre maskinrom deretter fylling via pakkbokser i skottene. Vannfyllingen ble dermed vesentlig mer omfattende enn det den opprinnelige skaden skulle tilsi. Fyllingen i girrommet førte til beslutningen om at det skulle iverksettes forberedelse til evakuering.

Kommisjonen anbefaler Sjøforsvaret, Forsvarsmateriell og skipsdesigneren Navantia å undersøke om funnene også gjelder andre fartøy, og iverksette tiltak for å ivareta sikkerheten.

Forsvarssjef Haakon Bruun-Hanssen opplyser i følge NTB at det er iverksatt midlertidige tiltak etter oppdagelsen av konstruksjonsfeilen, slik at de fire øvrige fregattene i Nansen-klassen kan seile. Sjøforsvaret er i dialog med Forsvarsmateriell og det spanske verftet som har levert fregattene, for å få utbedret feilen.

Forsvarsminister Frank Bakke-Jensen sier i en pressemelding at også Forsvarsdepartementet vil ta denne saken opp med verftet.

Han presiserer at rapporten som ble lagt fram torsdag, bare gir svar på de første spørsmålene.

– Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål. Statens havarikommisjon må få fortsette sitt arbeid, slik at vi får alle detaljene på plass, sier forsvarsministeren i uttalelsen.

Tømmer drivstoff

Fregatten KNM Helge Ingstad skal ha hatt ca. 460.000 liter marin diesel, 10.000 liter helikopterdrivstoff samt hydraulikkolje og smøreolje om bord. 

Forsvarsmateriell har ansvar for berging av fregatten. BOA Management fra Trondheim er leid inn for bergingen og vil benytte to kranlektere og en nedsenkbar lekter til å heve og transportere fregatten til Haakonsvern.

Subsea Partner er underleverandør for BOA og bistår med tømming av drivstoff før hevingsarbeidet begynner.

Vis mer

Kranlekterne Gulliver  (4.000 tonn løfteevne) og Rambiz  (3.700 tonn løfteevne) er leid inn fra nederlandske Scaldis. Fregatten veier 5.000 tonn, men er nå fylt med vann. Det må pumpes ut i takt med at fartøyet sakte heves.

70 millioner kroner

Fregatten kostet nesten fire millarder kroner da den ble anskaffet i 2009. Hevingen av fartøyet vil anslagsvis koste 70 millioner kroner, ifølge VG.

Fartøyet har ligget rolig det siste døgnet, melder Forsvaret på torsdag. Bevegelser i fartøyet overvåkes kontinuerlig. Gjennom natt til onsdag ble to kraftige kjettinger satt som sikring av fartøyet, disse ble festet til land og strammet opp i løpet av onsdagen. Fra onsdag kveld har det ikke vært mulig å gjøre ytterligere tiltak på havaristen på grunn av uvær.

 

FRA RAPPORTEN:

Foreløpig beskrivelse av hendelsesforløp


Torsdag 8. november 2018 seilte fregatten KNM Helge Ingstad sørover innenskjærs i farvannet nord for Bergen. Som normalt ved en transittetappe pågikk det navigasjonstrening. Før fartøyet ankom Fedje VTS sitt  tjenesteområde, meldte besetningen fra om at de ville entre området fra nord
og de oppga hvilken rute de planla å seile. Dette er loggført hos Fedje VTS kl. 0240. Under seilasen sydover, med rundt 17-18 knops fart, var KNM Helge Ingstads AIS satt på receiver modus (kun mottak, ingen utsendelse av egne id data), fartøyets lanterner var tent og fartøyet var synlig på radar. KNM Helge Ingstad opprettet lyttevakt på VHF kanal 80 som er trafikksentralens  arbeidsfrekvens for området.

Vis mer


Litt før kl. 0300 ankom en av Kystverkets loser det maltaregistrerte tankskipet Sola TS, som hadde lastet råolje ved Stureterminalen og holdt på med klargjøring for avgang. To taubåter som skulle assistere ved avgang ankom etter kort tid.


Kl. 0313 kalte losen på Sola TS opp Fedje VTS og ga beskjed om at de startet med å ta inn fortøyningene og forberedte avgang. VTS bekreftet mottatt informasjon. Omkring det samme tidspunktet var tre andre fartøy på vei nordover fra området syd for Stureterminalen.


Rundt kl. 0340 kom påtroppende vaktsjef på brua på KNM Helge Ingstad og gikk gjennom overleveringsrutiner, samt ble informert om trafikk i farvannet fra avtroppende vaktsjef. De tre fartøyene som var på vei nordover var registrert på KNM Helge Ingstad og plottet på fartøyets
radar. I vaktovertakelsen ble det observert et objekt med mye lys som lå stille på eller rett utenfor Stureterminalen.


Ca. kl. 0345 meldte losen på Sola TS avgang fra Stureterminalen og ut Fedjeosen i vest til Fedje VTS.


Ca. kl. 0355 tok påtroppende vaktsjef på KNM Helge Ingstad over vakta hvorpå avtroppende vaktsjef forlot brua.


Med assistanse fra de to taubåtene begynte tankskipet Sola TS å bevege seg ut fra kai ved Stureterminalen. Fartøyet lå med styrbord side til kai og baugen sydover. Da Sola TS var tilstrekkelig langt fra kaia ble fartøyet lagt i et babord turn for å komme til kurs 350° opp mot Fedjeosen. I det Sola TS forlot  Stureterminalen kom tre fartøyer fra syd som var på tankskipets
styrbord låring da fartøyet hadde kommet rundt og på en nordlig kurs. Da Sola TS gikk fra kai var lanterner og dekkslysene tent.

Ca. kl. 0357 så losen ekkoet til et sørgående fartøy på radaren. Fartøyet befant seg nord for Sola TS. Losen så fartøyets grønne lanterne og at det ville krysse hans kurslinje, men de hadde ikke AISsignal på fartøyet.


Kl. 0358 kalte losen opp Fedje VTS og spurte etter navnet på fartøyet som kom imot på babord. VTS svarte at de ikke hadde noen opplysninger om dette fartøyet. Losen og kapteinen på Sola TS forsøkte deretter å få kontakt med fartøyet på andre måter. De blinket med Aldis lampen, og losen
ba kapteinen på Sola TS om en 10 graders styrbord kursendring til 000°. 


Ca. kl. 0400 kalte Fedje VTS opp Sola TS, og informerte om at fartøyet muligens var KNM Helge Ingstad. Kort tid etter dette kalte losen opp KNM Helge Ingstad og ba om at de måtte svinge styrbord over med en gang. Brobesetningen på KNM Helge Ingstad meldte tilbake at de ikke kunne
svinge styrbord før de hadde passert objektet de hadde på styrbord side.


Litt etter kl. 0400 befant KNM Helge Ingstad seg ca. 400 m fra Sola TS. Da KNM Helge Ingstad  ikke endret kursen, kalte både losen og Fedje sjøtrafikksentral opp KNM Helge Ingstad og ba om at fartøyet måtte foreta seg noe. Kort tid etter slo Sola TS full bakk i maskinen og KNM Helge Ingstad
foretok en unnamanøver, men det var for sent og de to fartøyene kolliderte.


Kollisjonen påførte KNM Helge Ingstad store skader. De mistet kontroll på ror og fremdrift. Dette medførte at fartøyet fortsatte ukontrollert inn mot land hvor det grunnstøtte kl. 0411 ca. 10 minutter etter kollisjonen. Etter hvert som vannfyllingen tiltok fikk KNM Helge Ingstad så dårlig stabilitet
og flyteevne at fartøyet ble evakuert.

Del
Kommentarer:
Du kan kommentere under fullt navn eller med kallenavn. Bruk BankID for automatisk oppretting av brukerkonto.