Mangelfull opplæring og luftbremser som var ute under hele landingsrunden, og dermed førte til en dårligere glidevinkel, var trolig de viktigste årsakene til ei seilflyulykke i Hokksund for to år siden. Det oppsto kun materielle skader.
At opplæringa ikke hadde foregått etter boka, kom fram i havarirapporten som ble publisert 28. mai 2019. Men siden den gang har det meldt seg et vitne, som var bakkesjef da ulykken skjedde, som gjør at Statens havarikommisjon 24. november 2020 kom med en ny rapport som annullerer den første.
– Han hadde observert at luftbremsene hadde vært ute da flyet kom inn for landing. Dette anses som nye opplysninger av så vesentlig betydning at det ble nødvendig å åpne undersøkelsen på ny og endre rapporten, skriver Havarikommisjonen.
At en havarirapport erstatter og opphever en tidligere rapport på denne måten, skjer svært sjelden, får Teknisk Ukeblad opplyst.
To døde i mikroflyulykke: Nå vil havarikommisjonen ha opprydding i ukultur og stilltiende aksept for regelbrudd
Hadde erfaring fra motorfly
Ulykken skjedde i forbindelse med skoleflyging på ettermiddagen søndag 23. september 2018.
Flygeren, en 58 år gammel mann, hadde fløyet motorfly i sin ungdom nesten 40 år tidligere, men var helt fersk seilflyger og kun på sin andre solotur i seilflyet av typen Rolladen-Schneider LS4-b, produsert i 2003.
Under landing kom han fort kort og var nødt til å sette ned flyet på et jorde cirka 150 meter øst for rullebaneterskelen på Hokksund flyplass og traff deretter et buskas.
I den opprinnelige undersøkelsen fra 2019, som ble gjennomført av seilflyseksjonen i Norges luftsportforbund (NLF), vises det til intervjuer med flygeren som indikerer at han ikke har fått opplæring i tråd med Seilflyhåndboka og Instruktørhåndboka.
Undersøkelsen viste også at Drammen flyklubb ikke hadde fulgt egne krav til typeutsjekk før fartøyssjefen fløy sin første solotur.
Selv har han forklart at han hadde en rask progresjon, og en følelse av at instruktørene ville sende ham solo raskest mulig. NLFs granskningsgruppe peker også på at hans motorflybakgrunn kan ha medvirket til at instruktørene trodde han kunne mer enn han i virkeligheten gjorde.
– Skolen har ikke verifisert at eleven har lært hvordan et seilfly skal flys i landingsrunden. Hendelsen er således mest sannsynlig forårsaket av mange små avvik i landingsmønsteret fra standard prosedyrer under utførelsen av landingsrunden som gjorde at fartøysjefen landet for kort, het det i den opprinnelige rapporten.
Samtidig ble det i rapporten fra 2019 ikke fullstendig utelukket at flygeren kunne ha truffet på uforutsett synk og/eller motvind i innflyginga kunne ha medvirket til ulykken.
Fikk en dårlig følelse
Det er en mindre sannsynlig forklaringsmodell i dag, etter at et vitne til landingen meldte seg med nye opplysninger:
Han var på flyplassen for selv å fly det samme seilflyet, og observerte at luftbremsene var ute da flyet svingte inn på en lang finale. Ifølge ham hadde flyet på dette tidspunkt tilstrekkelig høyde i forhold til avstanden til rullebanen.
– Da flyet nærmet seg fikk jeg en dårlig følelse, fordi det hadde luftbremsene ute og var i ferd med å få en dårlig glidevinkel, men ikke på en slik måte at det var en umiddelbar fare. Jeg vurderte å gi beskjed over radio, men jeg kom ikke så langt før flyet brått dukket under synsfeltet mitt og landet på jordet foran flyplassen. Ut ifra det jeg observerte så var luftbremsene ute under hele finalen, har vitnet forklart ifølge den nye rapporten.
.png){kind=logo}
I lys av de nye opplysningene kommenterer granskningsgruppa nå hendelsesforløpet slik:
– Det som fartøysjefen har opplevd som mye synk på finalen kan ha vært luftbremsene som var ute. Det er sjelden, men det hender, at seilflygere tror at det er synk mens det er luftbremser eller en motor som er ute. Piloten kommer da i en stresset situasjon hvor glidevinkelen er mye brattere enn forventet og man ser at man ikke kommer fram. Kaster piloten et blikk ut på vingen ville piloten se at luftbremsene var ute, men det er ikke enkelt når all fokus er på landingen som man forstår ikke vil gå bra. Piloten tror han flyr i synk og han valgte da å lande på et jorde på kort finale som medførte skader på flyet, men ingen personskade.
Første S/NLF-rapport
Dette var den første undersøkelsen som ble gjennomført av seilflyseksjonen i NLF. Ordninga er slik at de tar hånd om ulykker der det ikke er noen omkomne eller teknisk svikt som kan omfatte andre fly av samme type. Blant annet for å frigjøre ressurser i Havarikommisjonen til å undersøke de fatale mikroflyulykkene det dessverre har vært mange av i Norge de siste årene.
Selv om undersøkelsen hadde vært i Havarikommisjonens regi, ville den blitt gjenåpnet på samme måte dersom det dukket opp tilsvarende ny og vesentlig informasjon. Men det at et så sentralt vitne ikke var hørt i første runde, kan muligens tilskrives lite erfaring med å gjennomføre havariundersøkelser.
Uansett har det etter det Teknisk Ukeblad får opplyst i etterkant blitt gjort noen justeringer på arbeidsform og -metodikk, og den første rapporten under det «nye regimet» ble også offentliggjort torsdag. Denne handlet om en canopy (pleksiglasshette) som åpnet seg i lufta og ble knust, ved Starmoen flyplass på Elverum 16. april 2019.
«Prøve og se om det går»-flyging kostet to liv i helikopterulykke
